2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長標(biāo)準(zhǔn)
WHO Child Growth Standards
世界衛(wèi)生組織兒童生長標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生于WHO多中心生長參考標(biāo)準(zhǔn)研究（Multicentre Growth Reference Study, MGRS)。
MGRS起因可追朔至1990s初期，當(dāng)時WHO開始對人體測量學(xué)參考標(biāo)準(zhǔn)的使用與解釋進行了綜合性評論，深入分析了母乳喂養(yǎng)嬰兒的生長數(shù)據(jù)。這些分析表明健康的母乳喂養(yǎng)嬰兒與美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心（National Center for Health Statistics, NCHS/WHO）國際參考標(biāo)準(zhǔn)有顯著的偏離。評論組據(jù)此和其它一些研究得出結(jié)論，NCHS/WHO參考不適合描述兒童生理性生長，使用其監(jiān)測個體兒童健康和營養(yǎng)狀況，或是評價人群兒童營養(yǎng)不良是有缺陷的。而且，評論組建議采用新的、能夠描述在無疾病和母乳喂養(yǎng)及母親不吸煙的健康規(guī)范下的兒童生長的標(biāo)準(zhǔn)，而不是參考值。
MGRS于1997-2003實施。MGRS搜集了來自不同種族和文化背景的8440名健康的、母乳喂養(yǎng)的嬰兒和兒童原始生長數(shù)據(jù)和相關(guān)資料。所研究人群社會經(jīng)濟狀況有利于生長、遷移率較低，≥20%的母親按照WHO建議喂養(yǎng)嬰兒。包括的標(biāo)準(zhǔn)：無已知限制生長的健康和環(huán)境；母親自愿遵照MGRS喂養(yǎng)建議（至少4個月僅以或主要母乳喂養(yǎng)，在6個月年齡時開始補充食物，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至少到12個月）；分娩前后母親不吸煙；一胎足月出生；無重要疾病。根據(jù)上述條件在世界范圍內(nèi)選取了6個城市取樣點的兒童：南美洲的巴西佩洛塔斯Pelotes市、非洲的加納首都阿克拉市、亞洲印度的南德里市、歐洲挪威的奧斯陸市、中東阿曼首都馬斯喀特市和北美洲美國的加利福尼亞州戴維斯市。
MGRS分為縱斷研究和橫斷研究兩部分，縱斷研究部分由出生至24個月，取樣年齡考慮到了構(gòu)建速度標(biāo)準(zhǔn)曲線。在出生時篩選和募集兒童和母親，追蹤家訪總計21次，在1，2，4和6周每周一次；在第2-12個月每月一次；在第二年每2個月一次。搜集人體測量學(xué)、運動發(fā)育、喂養(yǎng)習(xí)慣、兒童發(fā)病率、圍產(chǎn)期因素和社會經(jīng)濟的、人口統(tǒng)計學(xué)的和環(huán)境特點資料。橫斷部分為由18至71個月，取樣兒童背景與縱斷研究相似，因此應(yīng)用了相同的排除標(biāo)準(zhǔn)和取樣點特定的社會經(jīng)濟標(biāo)準(zhǔn)。
兒童生長軌跡和用來改善兒童健康的干涉很大程度上依賴于所使用的生長圖表。但生長學(xué)（Auxology）數(shù)據(jù)，例如身高、體重通常為非正態(tài)分布，因此制訂生長圖表所采用的方法也是一個重要問題。在1990年，Cole[1]等提出了構(gòu)建百分位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)曲線的LMS方法，美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC)使用該方法對1997年國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心的生長圖表進行了修正，國際兒童肥胖工作組（IOTF）也使用LMS方法制訂了國際兒童BMI生長圖表。但LMS方法僅適用于呈偏態(tài)分布數(shù)據(jù)的百分位數(shù)的估價，所以Rigby和Stasinopoulos [4]于2004年又提出了適用于呈偏態(tài)和峰態(tài)分布數(shù)據(jù)的Box-Cox冪指數(shù)分布模型（Box-Cox power exponential distribution，BCPE)，稱為LMSP方法。和LMS方法不同的是BCPE能夠?qū)?shù)據(jù)分布的峰度進行調(diào)整，因此改善極端百分位數(shù)的估價。如果在ν=1 和 τ=2, 以及在 ν≠1 and τ=2時，簡化為正態(tài)的分布，與LMS方法的分布相同。經(jīng)過統(tǒng)計專家組對30余種繪制生長曲線方法的討論，選擇了用三次樣條函數(shù)(cubic splines)對曲線進行平滑處理的BCPE模型來繪制生長曲線，于2006年提出了第一套世界衛(wèi)生組織的兒童（0-5歲）生長標(biāo)準(zhǔn)。
WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)具有如特點：
1、MGRS數(shù)據(jù)為制定標(biāo)準(zhǔn)提供了堅實的基礎(chǔ)，因為研究樣本由生活在使其遺傳潛力充分發(fā)揮的有利環(huán)境條件下的健康兒童所組成，并明確地把母乳喂養(yǎng)做為取樣的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，確定了母乳喂養(yǎng)的兒童為生長發(fā)育的標(biāo)準(zhǔn)模型。
2、MGRS研究包括了不同國家的兒童，通過特別選擇的健康人群減少了環(huán)境變異的影響。由于包括了不同種族，所以除了在如何養(yǎng)育兒童的文化變異之外，樣本存在相當(dāng)大的種族或遺傳變異性，進一步增強了標(biāo)準(zhǔn)的普遍應(yīng)用性。
3、以BCPE分布模型制訂了世界兒童生長發(fā)育的新曲線，最好的描述了5歲以下兒童的生理性生長。
因此，WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)描述了在最佳環(huán)境條件下兒童期早期的正常生長，可以用來評價任何地方的兒童，不管其種族、社會經(jīng)濟狀況和喂養(yǎng)類型如何。
WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)與NCHS/WHO生長參考標(biāo)準(zhǔn)的比較
在MGRS之前，世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)推薦使用美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心生長標(biāo)準(zhǔn)(National Center for Health Statistics, NCHS)為國際生長參考標(biāo)準(zhǔn)，即NCHS/WHO生長參考標(biāo)準(zhǔn)。2000年美國美國疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC)使用LMS方法對1997年國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心的生長圖表進行了修正。經(jīng)過比較，發(fā)現(xiàn)在不同年齡組、不同指標(biāo)和特定Z分值曲線，WHO和CDC生長圖表之間存在重要的差異?？赡苁怯捎谘芯吭O(shè)計和樣本特征不同所致，例如喂養(yǎng)方式。總的說來，CDC生長圖表樣本兒童體重較WHO樣本重、身高稍矮。這就導(dǎo)致了當(dāng)應(yīng)用WHO標(biāo)準(zhǔn)時較低的兒童營養(yǎng)不良率（除6個月以下年齡外）和較高的超重、肥胖率。健康的母乳喂養(yǎng)的嬰兒沿WHO年齡別體重平均Z分值的軌跡生長，而CDC圖表在2個月開始曲線走向不穩(wěn)定。WHO標(biāo)準(zhǔn)測量間隔時間較短能夠更好地監(jiān)測嬰兒早期的快速生長和速度變化。采用WHO標(biāo)準(zhǔn)對于估價哺乳行為和嬰兒喂養(yǎng)是否適宜有重要的意義，使評價生長的方法標(biāo)準(zhǔn)與美國國家推薦的以母乳喂養(yǎng)為嬰兒期最佳營養(yǎng)來源的指南一致起來。
世界各地應(yīng)用2006年WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)的檢驗
首先，MGRS研究組在樣本內(nèi)不同人群間的線性生長進行了比較。身長總方差的70%是由于個體間的差異引起，而僅3%是由于取樣點之間的差異所致。這個結(jié)果與不同大陸人群基因組的比較結(jié)果一致，總遺傳可變性的85-90%在人群之內(nèi)，而近10-15%在人群之間。這一特征為單一國際生長參考標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于所有兒童提供了有力的基礎(chǔ)。生長的顯著相似性不僅與全球人群有重大意義，而且對那些多種族構(gòu)成的國家也格外地有意義。身長和身高差異的范圍分別為－0.33 到＋0.49 和－0.41到＋0.46 SDs，大部分值低于0.2SDs。在排除一個取樣點后的身長50th、3rd、97th百分位數(shù)差值范圍分別在－0.10到＋0.07、－-0.07到 ＋0.13、－0.25到＋0.09 SDs；身高的相應(yīng)差值范圍分別為－0.09到 ＋0.08、－0.12至＋/0.13、－0.15至＋/0.07 SDs。說明了6城市取樣點之間兒童線性生長的相似性，出生至5歲的WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)可作為國際標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用。
在WHO發(fā)布出生至5歲兒童生長標(biāo)準(zhǔn)之前，曾經(jīng)在4個國家進行了實地檢驗，主要的目的是將新標(biāo)準(zhǔn)的年齡別身高、年齡別體重和身高別體重與對同一兒童的臨床評價相比較。5歲以下的兒童樣本由2富裕人群（意大利和阿根廷）以及不富裕人群（馬爾代夫和巴基斯坦）組成，根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)評價兒童營養(yǎng)狀況。如所預(yù)期，與意大利和阿根廷兒童相比，巴基斯坦和馬爾代夫兒童有較高的發(fā)育遲緩、體瘦和低體重比例，而超重和肥胖比例相反。在發(fā)育遲緩普遍的取樣點，被分類為矮兒童的平均數(shù)年齡別身高＜-2SD。在所有測量地點，分類為體瘦的兒童的確是瘦小的，身高別體重＜-2SD。身高別體重與體瘦至肥胖組排列之間有正相關(guān)的趨勢。在臨床評價和WHO標(biāo)準(zhǔn)之間的總體一致性證明了該標(biāo)準(zhǔn)的臨床可靠性。
自2006年WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以來，世界上許多國家紛紛檢驗應(yīng)用新WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)與原NCHS/WHO參考標(biāo)準(zhǔn)評價本國兒童所出現(xiàn)的差異，例如印度、秘魯、越南、蘇丹、加拿大、阿根廷、比利時、加蓬、尼日爾、馬拉維、尼日利亞等。這些比較研究中肯定了母乳喂養(yǎng)兒童的生長模式，作為國際兒童生長標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)越于原NCHS/WHO生長參考標(biāo)準(zhǔn)。
值得提出的是，中國疾病預(yù)防控制中心的王玉英等應(yīng)用2005年中國兒童營養(yǎng)監(jiān)測調(diào)查資料，比較了2006年WHO新標(biāo)準(zhǔn)與NCHS參考標(biāo)準(zhǔn)評價中國兒童營養(yǎng)狀況的差別。其研究結(jié)論與其他國家的檢驗研究相一致，即與NCHS參考標(biāo)準(zhǔn)相比，WHO標(biāo)準(zhǔn)評價兒童的營養(yǎng)情況隨月鈴、評價指標(biāo)的不同而改變，WHO標(biāo)準(zhǔn)可以更好地監(jiān)測嬰兒早期的生長變化。他們認(rèn)為:“WHO新標(biāo)準(zhǔn)對篩選出體重超標(biāo)的兒童有重要意義，NCHS參考標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)新生兒的發(fā)育指標(biāo)存在重大缺陷，2歲以下嬰幼兒數(shù)據(jù)來自于沒有代表性的美國部分配方奶喂養(yǎng)兒童。一項新的研究表明，吃母乳和吃配方奶的嬰幼兒生長狀況有所不同，吃配方奶的孩子體重比吃母乳的孩子要增長得快些，這就使那些新媽媽，特別是用母乳喂養(yǎng)孩子的母親總是認(rèn)為自己孩子的體重偏輕，并將其歸咎于攝人母乳不足，于是便開始盲目地給孩子增加一些配方奶或其他輔食，以使其達‘標(biāo)準(zhǔn)體重’，結(jié)果卻喂養(yǎng)出了“小胖子”，這些超重的兒童成年以后有可能發(fā)展成糖尿病、心臟病等慢性疾病，采用WHO新標(biāo)準(zhǔn)就可以減少這種現(xiàn)象的發(fā)生”。中國北京大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)中心和寧波婦幼醫(yī)院也分別使用2006年WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)評價了中國西部貧困地區(qū)和寧波市嬰幼兒的生長狀況。
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