臨床指南和專家共識的基本概念與制定規(guī)范
一、基本概念
指南原意為指向南方，引申為指導等含義。古代指南有指南針、指南車等，寓意為引導 者，是辨別方向的依據?，F代指南指某一領域最權威的指導，如旅游指南、居民飲食指南和 臨床指南等。臨床指南顧名思義指與臨床疾病的診斷和治療有關的指南，是規(guī)范臨床各種活 動的依據。專家共識指多個學科專家代表組成團隊，針對具體臨床問題的診療方案達成共識， 其在指南制定過程中發(fā)揮重要作用[1]。在我國，臨床專家共識多由醫(yī)學會分會學組或某專家 牽頭，帶領一個專家團隊就某臨床問題或疾病診療達成共識。二者的目的均是為臨床醫(yī)務工 作者和患者提供某一特定臨床問題的指導性建議(推薦意見)，從而減少臨床差錯、降低醫(yī)療 成本、改善醫(yī)療服務質量和安全性。
臨床指南基于系統(tǒng)評價的證據，總結不同干預措施的利弊之后形成能夠為患者提供最 佳診療服務的推薦意見[2]。我國臨床指南一般由專業(yè)分會某?？茖W組牽頭，帶領各專家經過 嚴謹且規(guī)范的步驟制定出符合我國國情的高質量指南。臨床指南作為綜合當前最佳研究證 據，指導臨床實踐的文件，是確保醫(yī)療質量的重要手段[3]。當新發(fā)公共衛(wèi)生問題或需要新的 緊急醫(yī)療措施時，常需及時組織專家制定相關指南及時為臨床提供指導[4]。如 2003 年發(fā)生 非典型肺炎，2008 年發(fā)生三聚氰胺奶粉事件后，衛(wèi)生部及時組織專家制定了《兒童嚴重急 性呼吸綜合征診斷標準和診療方案(試行)(案語) 》[5]和《與食用受三聚氰胺污染的嬰幼兒配 方奶粉相關的嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結石診療方案》解讀[6]。
臨床指南是多學科合作的結果，涉及不同專業(yè)知識和觀點。在組建臨床指南起草小組 時，要考慮納入本專業(yè)領域專家、方法學家和政策制定者，確保所有相關領域專家的參與， 并考慮成員在年齡、性別、技能、專業(yè)知識、價值觀和對地區(qū)考慮因素的認知方面的平衡。 為了避免制定指南共識的過程中存在偏倚，需要注意以下三個方面:1獨立撰寫指南，指南 出現專利產品信息需要受到相關規(guī)定的限制，以避免涉嫌商業(yè)利益;2組織小組會議討論 和交流并達成共識;3所有指南制定參與者都需要進行利益聲明，并嚴格評價、管理和公開 報告利益沖突。
近十年，我國醫(yī)療指南和專家共識數量呈指數級增長，發(fā)表的醫(yī)療指南已有 3 萬多篇、 專家共識 7 千多篇。但是許多臨床專家在制定指南之前并不熟悉指南制定的過程和規(guī)則，影 響了指南共識質量。世界衛(wèi)生組織(WHO)、國際指南聯盟(G-I-N)和英國國家衛(wèi)生和臨床技 術優(yōu)化研究所(NICE)等組織都曾發(fā)布過制定指南的規(guī)則[7,8,9]。對指南進行分析和評價方法 (Appraisal of Guidelines Research Evaluation in Europe，AGREEII)[10]的發(fā)表促進了指南質 量的提高。
二、指南與共識的制定步驟和規(guī)則
制定什么樣的指南共識是制定指南共識前必須考慮的問題。指南共識涉及內容廣泛， 可以關注疾病(如兒童神經源性膀胱、先天性腎積水)，也可以是手術操作(膀胱擴大手術、腎 積水的手術治療)或診斷時的操作。在制定指南共識的眾多領域或方向中，確定一些領域優(yōu) 先考慮作為制定指南共識的方向。通過評估特定人群的發(fā)病率和病死率的主要原因、不規(guī)范 診療流程、能夠改善療效的有效的證據和有利于節(jié)約醫(yī)療資源等，都可能產生潛在的制定指 南共識的領域。
2.錘煉方向
(一)選題
1.選擇主題
選擇主題或方向后，在對證據進行評估之前，通常需要對指南方向進行錘煉，確保其 能解決確切的問題。錘煉主題的方法常通過臨床醫(yī)生、患者和指南的潛在使用者或評估者之 間進行交流或征求意見。關于如何確定指南的范圍需要在指南制定小組內進行討論。
如果主題不明確，涉及的臨床疾病或問題的范圍可能太廣。例如，關于糖尿病管理的 指南可以涵蓋管理的初級、二級和三級護理要素，也可以涵蓋管理的多個方面，如篩查、診 斷、飲食管理、藥物治療、風險因素管理或轉診給專家的指征。因此，指南共識制定小組需 要明確哪些領域屬于其關注的內容，哪些領域不是其關注的內容。雖然可能制定出內容廣泛 并且基于循證醫(yī)學的指南，但需要大量的時間和費用。初次制定指南共識者容易發(fā)生這些錯 誤。
3.指南規(guī)劃 指南制定前要進行需求評估、制作撰寫計劃、可行性評估和指南共識應用范圍。1需
求評估:指南規(guī)劃首先要確定指南的真正需求。要考慮誰需要指南、指南的目的是什么、是 否已有相同主題的指南共識。2指南計劃:要確定指南目的、讀者[11]。3確定指南制定小組 成員、開始制定的最佳時間和完成的時間期限;考慮資金來源、指南發(fā)表類型和指南翻譯等。 4可行性評估:要考慮推薦意見是否具有可實施性等。5范圍確定:指南范圍應包括指南 適用的實踐或政策領域、目標人群(Patient)、方案或干預措施(Intervention)、其他備選措施 ( Comparison)以及可能的結局指標(Outcome)(即 PICO 問題)。
(二)成立編委會 要成功制定一項指南，可能需要成立多個委員會或工作小組，例如項目或管理委員會
可以進行日常工作的管理，如識別、綜合和解釋相關證據;召集和運行指南制定小組;以及 制定最終的指南等。成立專門的小組負責提供和審閱相關循證醫(yī)學證據等。臨床指南對指南 小組的成立有明確的要求，例如，WHO 的指南制定指導手冊中明確指出，指南的編寫委員 會應該包括指導委員會、編寫小組和外審委員會。因此，需要成立如下小組:1指南指導委 員會，負責確定指南的范圍和 PICO 問題，形成推薦意見，組織指南會議等;2指南制定小 組，由多學科專家團隊組成，負責檢索、評價、綜合證據以及收集患者意見和建議;3獨立 評審小組，負責評審指南最終的推薦意見及相關的配套文件。而專家共識的制定團隊一般只 有一個，主要由相關領域的知名專家組成[12,13]。
專家共識的制定過程中，也需參考一些文獻，如果沒有經過系統(tǒng)的檢索可能遺漏重要 文獻，會導致其推薦意見可能存在偏倚，或者是沒有經過嚴格的評價產生了誤導性的推薦意 見，對患者造成不必要的損害。當前專家共識對全文沒有統(tǒng)一的要求，所以臨床指南相對于 專家共識有更好的透明性和可讀性。
專家組成員需要是該領域的專家或能為指南共識的制定做出貢獻者。小組至少應有 6 名成員，但不超過 15 名成員;成員太少限制了充分的討論，成員太多使得該小組難以有效 運作。
指南制定小組要有明確分工，可以設置小組成員、小組組長、專家資源、技術支持和管 理支持。小組成員被邀請作為在其領域工作的個人參加，他們的作用是根據現有的證據和他 們對臨床實踐的實用性的了解，為指南共識制定提出建議。
小組組長的作用是確保小組有效運作(小組程序)和實現其目標(小組任務)。
指南小組及職責:1指南指導委員會:一般應<10 人，主要負責確定指南范圍，起草 PICO 問題，遴選外部評審小組、指南制定小組(Guideline Development Group，GDG)、系 統(tǒng)評價小組成員和方法學專家，處理利益沖突、組織會議和全程監(jiān)督等。2GDG:由外部專 家組成，包括主席、技術專家、終端用戶、利益相關者、指南制定專家、經濟學家、其他方 面(如公平性和人權)的專家等。其中心任務是制定推薦意見，主要負責協(xié)助確定 PICO 問題， 選擇結局指標并排序、修改指南范圍、評價證據、形成并分級推薦意見等。3外部評審小
組:由對該指南主題感興趣的人員組成，主要負責對指南進行評審，也稱同行評審。在前期 評審指南范圍和 PICO 問題，后期評審指南定稿文件。4系統(tǒng)評價小組:由沒有利益沖突的 系統(tǒng)評價專家組成。5指南資助者:指南資助者不能參與指南制定過程，也不應影響推薦意 見的形成。
(三)以循證醫(yī)學為依據制定指南共識
臨床指南強調將指南的問題解構成 PICO 格式，并基于 PICO 問題檢索或指定相關系統(tǒng)
評價。此外，臨床指南注重對納入研究組成的證據體進行質量分級。目前比較有影響力的是 GRADE(Grading of recommendations Assessment，Development and Evaluation)系統(tǒng)，被 包括 WHO、美國醫(yī)療保健研究與質量局(AHRQ)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)在 內的 90 多個國際組織所采用，以判斷研究結果的可靠程度，并在形成推薦意見過程中將證 據質量、利弊平衡、患者意見與價值觀以及成本綜合起來考慮，更加符合患者的利益。專家 共識制定過程中，可能也參考一些文獻，然而由于沒有經過系統(tǒng)的檢索可能會遺漏重要文獻， 導致其得出的推薦意見產生偏倚，或者是沒有經過嚴格的評價產生了誤導性的推薦意見，對 患者造成不必要的損害。
識別和評估證據的最佳辦法是進行系統(tǒng)評估，即收集所有現有證據，評估其對所關注 的臨床問題的潛在適用性，檢查偏倚并提取和總結研究結果。
確定感興趣的臨床問題將有助于確定可接受證據的界限(研究設計類型、出版年份等)。 例如，有關干預療效的問題通常意味著應尋求隨機對照試驗，而風險問題通常意味著應尋求 前瞻性隊列研究。
收集證據的第一步是查看是否已經發(fā)表了合適的、最近的系統(tǒng)評價。
如果沒有當前的系統(tǒng)評價，通常以計算機檢索 Medline 和 Embase 為起點，使用適合 于適當類型研究的檢索策略(盡管這類策略僅用于隨機對照試驗)。例如，隨機對照試驗為回 答有關治療有效性的問題提供了最好的證據，而前瞻性隊列研究通常為有關風險的問題提 供最佳證據。Cochrane 對照試驗注冊中心(Cochrane 圖書館的一部分)收錄了通過數據庫和 手工搜索確定的超過 218 000 項臨床試驗參考資料，應該在任何評審過程中盡早審查。查 閱文章中的參考文獻將顯示計算機檢索未發(fā)現的其他相關文章，并讓該領域專家檢查文章 列表有助于確保沒有明顯的遺漏。額外的搜索策略，包括搜索英文以外的語言發(fā)表的文章。 (四)依據證據提出指南共識建議
證據一旦收集，就需要加以解釋[14]。如證據類別[12]:Ia.隨機對照試驗薈萃分析的證據; Ib.來自至少一項隨機對照試驗的證據;IIa.來自至少一項對照研究的證據，無隨機分組;IIb. 來自至少一項另一種類型的準實驗研究;III.來自非實驗描述性研究的證據，如比較研究、 相關性研究和病例對照研究;IV.來自專家委員會報告的證據或臨床經驗，或兩者兼有。
在沒有證據的情況下，專家意見將用于解釋證據，并在沒有證據的情況下提出建議。 在解釋證據時，需要有意見來評估證據的可概括性等問題。例如，小型隨機臨床試驗或對照 觀察性研究所產生的證據在多大程度上可以被推廣，或將某一人群的研究結果推斷為指南 中感興趣的人群。僅僅根據臨床判斷和經驗進行的評估可能更容易受到偏見和自我利益的 影響。
在確定專家意見的作用之后，下一步是如何收集和評估專家意見。目前還沒有最優(yōu)的 方法來解決這個問題，但是這個過程是有必要的。
除了科學證據和專家臨床醫(yī)生的意見外，實踐指南還必須考慮到干預措施的效果和可 行性。關于測試或治療費用是否合理的判斷，取決于成本效益的定義和計算方式，所采取的 觀點，以及醫(yī)療保健系統(tǒng)的資源限制?？尚行栽u估包括提供者執(zhí)行建議所需的時間、技能、 人員和設備，以及患者和護理系統(tǒng)執(zhí)行這些建議的能力。
對指南中的每項建議常規(guī)進行分級。如推薦強度:A.直接依據I類證據;B.直接依據II類 證據或I類證據外推推薦;C.直接依據III類證據或I類或II類證據外推推薦;D.直接依據IV類 證據或I類、II類或III類證據外推推薦。該分級有利于指南的落實和達到制定指南的目的。推 薦的分級方案的強度范圍從簡單到復雜，沒有一個方案被證明是絕對優(yōu)越的。分級最好由小 組提出，在小組討論證據的強度后使用民主投票程序決定最后的分級。
(五)形成全文 臨床指南有專門的報告規(guī)范要求將指南的推薦意見總結起來放在讀者易找到的位置。
另外，所有參與指南制定的人員，均需要聲明是否和指南潛在推薦意見存在利益關系。如果 存在(如指南制定小組某成員持有某個藥廠的股份，而該藥廠生產的一種藥可能是會被指南 推薦)，則該指南制定人員不允許參與指南最終推薦意見的制定，避免因為利益關系導致的 誤導性推薦意見。
專家共識對全文的報告沒有相關要求。
(六)外審 指南共識在制定過程中及發(fā)表之前應進行同行評審，以保證指南制作的嚴謹和透明。
在指南制定后，需遵照以下原則進行后期加工:1指南格式:所有的指南都要有總結、主體 和附錄。總結含指南的主要推薦意見，正文包括目錄、簡介、方法、推薦意見和結論。指南 發(fā)表前應運用AGREE II評價工具[15]來評價指南是否符合國際報告標準。2撰寫、編輯和校 對:指南制定需提前確定一名執(zhí)筆人，應避免以"委員會"的形式來撰寫指南。指南中不應出 現專利產品名稱及特定產品或商標的相關信息。3排版、印刷和發(fā)表:指南得到 GRC 最終 批準和助理總干事的執(zhí)行許可后可進行排版、印刷和發(fā)表。指南發(fā)表后可通過在線出版、翻 譯版本、期刊以及其他傳播方式(如官方發(fā)布、通訊稿或新聞發(fā)布會、WHO 網站公告等)進 行傳播。
指南制定的最后一步是對指南進行外部審查。指南應接受外部審查，以確保內容的有 效性、清晰度和適用性。外部審評人員應包括:1在臨床內容方面具有專業(yè)知識的人員，可 以對指南進行審評以驗證文獻審評的完整性并確保臨床敏感性;2系統(tǒng)評價或指南制定方 面的專家，或兩者兼而有之，他們可以對指南制定的方法進行審評;3以及指南的潛在使用 者，他們可以判斷其是否有用。
下列三項原則是制定有效指南的基本原則:一是制定指南需要充分的人力資源，包括 臨床專家、衛(wèi)生服務研究人員和小組流程負責人以及資金支持;二是需要循證醫(yī)學的有力支 撐，對證據的系統(tǒng)評價應該是每項指南的核心;三是撰寫指南的小組成員應該是來自指南內 容相關的多學科的專家。
三、我國指南共識發(fā)展現狀
由于臨床指南制定的方法學復雜、制定周期長、成本昂貴等因素，以及國內指南方法 學人員的匱乏，我國基于 GRADE 的循證實踐指南數量還很少。然而，國內已經意識到采用 國際化的指南制定方法和流程的重要性。相信在不久的將來就會有一批高質量國內臨床指 南登上國際指南舞臺。
最近，中華醫(yī)學會雜志社提出了在中華醫(yī)學會系列雜志發(fā)表指南共識類文章應具備的 要求[16]:1有明確的應用范圍和目的;2制定方為該學科學術代表群體，權益相關各方均 有合理參與;3有科學的前期研究鋪墊，有循證醫(yī)學證據支持，制定過程嚴謹規(guī)范，文字表 述明確，選題有代表性;4內容經過充分的專家論證與臨床檢驗，應用性強;5制定者與 出版者具有獨立性，必要時明確告知讀者利益沖突情況;6制定者提供內容和文字經過審 核的終稿。
此外，還建議[16]:指南共識類文章宜在符合其報道范圍和讀者定位的相關學術期刊上發(fā) 表。不同期刊可共同決定同時或聯合發(fā)表某篇指南，版式可有所不同，但內容必須一致。指 南類文章的二次發(fā)表應遵循《關于中華醫(yī)學會系列雜志論文二次發(fā)表的推薦規(guī)范》。
總之，隨著臨床診療活動規(guī)范要求的提高，指南共識越來越受到重視。但是實際工作 中，許多疾病或臨床操作等診療活動還缺乏指南共識或指南共識有待更新。中華醫(yī)學會各專 業(yè)學組正逐漸承擔起制定符合我國國情指南的責任。對尚不具備指南條件的領域，可以從制 定專家共識著手。相信在各位專家的共同努力下，我國的指南共識制定水平一定會在不久的 將來和國際接軌。
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