預(yù)防

圍產(chǎn)期：嬰兒或出生前需要預(yù)防策略嗎？

    出生體重，出生后體重增長(zhǎng)和后來(lái)的肥胖 人類和動(dòng)物數(shù)據(jù)說(shuō)明子宮內(nèi)環(huán)境與出生后的健康有關(guān)，其基本機(jī)制尚不了解。出生體重與成年初期肥胖之間存在U字形相關(guān)關(guān)系。由于母親營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、胎盤不足而引起低出生體重，或者歸因于母親GDM的出生時(shí)餓巨大兒都與肥胖相關(guān)。此外，出生前營(yíng)養(yǎng)剝奪時(shí)間對(duì)于將來(lái)出現(xiàn)的肥胖也顯然重要，如同對(duì)暴露于戰(zhàn)爭(zhēng)饑餓的荷蘭人的研究結(jié)果。肥胖及其隨后的代謝并發(fā)癥常常持續(xù)進(jìn)入中年。伴隨以迅速的出生后生長(zhǎng)的子宮內(nèi)生長(zhǎng)障礙，可能是成年期疾病的主要早期病理。這很可能是遺傳因素結(jié)合子宮內(nèi)的“程序設(shè)計(jì)”影響的結(jié)果。如前面所述，雖然母乳喂養(yǎng)具有許多其它方面的益處，但不是無(wú)條件的預(yù)防將來(lái)肥胖的措施。

在表3中列出了出生前開(kāi)始并貫穿生命周期的所有社會(huì)層面的預(yù)防兒童期肥胖的建議。

表3 預(yù)防肥胖的建議

學(xué)齡兒童人群

    如何促進(jìn)兒童健康的飲食環(huán)境？ 預(yù)防肥胖的公共健康策略應(yīng)當(dāng)從學(xué)校開(kāi)始，并擴(kuò)展到全社會(huì)。學(xué)校必須認(rèn)真檢查促進(jìn)健康飲食的政策和規(guī)程，這包括檢查自動(dòng)販賣機(jī)、學(xué)校自助餐廳的食物、教室活動(dòng)中允許的食物類型。由學(xué)齡前到中學(xué)必須設(shè)立促進(jìn)健康飲食習(xí)慣、健康體像和體重管理的營(yíng)養(yǎng)教育課程。健康進(jìn)食的時(shí)機(jī)包括學(xué)校自助餐廳和自動(dòng)販賣機(jī)提供美味新鮮水果和蔬菜，和低脂肪食物。管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)禁止針對(duì)學(xué)齡前兒童的速食廣告，限制針對(duì)學(xué)齡兒童的廣告。

    如何鼓勵(lì)體育活動(dòng)？體育活動(dòng)的缺乏并不限于市中心的人群，而是涉及到了所有社會(huì)經(jīng)濟(jì)、性別和種族的問(wèn)題。增加體育活動(dòng)的第一步是限制坐位活動(dòng)，對(duì)于兒童的另一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是在學(xué)校和居民區(qū)安排所有年齡兒童都樂(lè)意接受的運(yùn)動(dòng)。與年齡相適宜的運(yùn)動(dòng)應(yīng)當(dāng)是娛樂(lè)性的、非懲罰性的。學(xué)校應(yīng)當(dāng)要求最低的體育標(biāo)準(zhǔn)，即每周兩次30-45分鐘劇烈運(yùn)動(dòng)

篩選

    需要篩選計(jì)劃嗎？ 任何篩選計(jì)劃的理由是改善重要的健康后果，其益處超過(guò)了麻煩和成本以及對(duì)受試者的直接風(fēng)險(xiǎn)。如果證明了早期干涉減少了發(fā)病率和死亡率，那么肥胖及其并發(fā)癥篩選計(jì)劃就是正當(dāng)?shù)摹灼娴木C述曾經(jīng)檢查了臨床預(yù)防肥胖的益處、局限性和成本-效益的證據(jù)。所發(fā)表的實(shí)驗(yàn)都未對(duì)普查進(jìn)行評(píng)價(jià)，而是檢驗(yàn)了替代指標(biāo)，即預(yù)防策略。

    任何兒童的單一預(yù)防策略的長(zhǎng)期有效性都缺乏堅(jiān)實(shí)的證據(jù)。盡管如此，根據(jù)本文作者的意見(jiàn)，初級(jí)保健醫(yī)生應(yīng)當(dāng)篩選所有的超重和肥胖的兒童。在資源允許的情況下，BMI表現(xiàn)超重狀態(tài)的兒童(即在美國(guó)CDC圖表＞85th百分位數(shù)或歐洲人Cole圖表＞~91%百分位數(shù))都應(yīng)當(dāng)接受體重處理咨詢，對(duì)于肥胖者，即BMI在上述圖表中95th或99%以上百分位數(shù)的兒童，應(yīng)當(dāng)篩選在上述病因和風(fēng)險(xiǎn)段落中所討論的共存疾病，如果檢測(cè)出了這些問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)提交給適當(dāng)?shù)膶＜摇?/p>

治療

總則

    早期干涉的基本原因是什么？ 象肥胖成年人一樣，肥胖兒童和青少年具有出現(xiàn)上述許多共存疾病的傾向，也經(jīng)歷著情感上的苦惱。肥胖兒童對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的易感性使得預(yù)防和治療不可爭(zhēng)辯。仍然有某些肥胖兒童和成年人很少有或未有代謝并發(fā)癥，目前尚不了解將這樣的受試者與其它肥胖病人鑒別開(kāi)來(lái)的因素，這是一個(gè)將來(lái)研究的內(nèi)容豐富的領(lǐng)域。

    體重增長(zhǎng)過(guò)多的干涉點(diǎn)是多少？ 最近美國(guó)兒童和青少年研究證實(shí)，隨肥胖（BMI Z分值≥ 2）的增長(zhǎng)，禁食血清葡萄糖、胰島素、甘油三酯、C-反應(yīng)蛋白、IL-6的濃度、以及葡萄糖耐受性受損和收縮期高血壓的發(fā)生率顯著增加，而HDL脂蛋白、脂聯(lián)素（adiponectin）水平下降。甚至超重的兒童（BMI 85~95th百分位數(shù)）也處于血脂異常和胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)之中。與此相反，BMI低于年齡85th百分位數(shù)的兒童，血脂異常、高血壓和葡萄糖不耐性的比例低。因此，證明在BMI 85th和95th百分位數(shù)之間的兒童應(yīng)當(dāng)修正飲食，減少坐位活動(dòng)；對(duì)于BMI在95th百分位數(shù)及其以上（或Z分值≥2）的兒童和青少年，以及較少肥胖但有代謝的、整形外科的、或心肺并發(fā)癥的和/或心理學(xué)憂傷的兒童進(jìn)行更積極的治療處理。

    在什么年齡上開(kāi)始治療？ 兒童期肥胖的大部分代謝并發(fā)癥在青春期和成年初期出現(xiàn)，但上述所回顧的證據(jù)提示，甚至對(duì)肥胖兒童進(jìn)行干涉是有理由的。首先，嚴(yán)重肥胖的學(xué)步兒童和幼兒常常伴隨睡眠呼吸暫停和整形外科的異常(Blount疾病)。第二，某些肥胖兒童甚至在青春期之前就出現(xiàn)葡萄糖不耐性、T2DM、血脂異常和高血壓。第三，在2~10歲體重過(guò)多增長(zhǎng)增加了成年肥胖和葡萄糖不耐性的風(fēng)險(xiǎn)，特別是父母肥胖和/或糖尿病情況下。第四，在3~8歲肥胖兒童就檢測(cè)到了早期的血管損害，有力提示了兒童期就開(kāi)始了與肥胖有關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化。最后，在早期階段預(yù)防或可能的肥胖逆轉(zhuǎn)比青春期或成年期嚴(yán)重肥胖的治療更有效果和益處。

    治療的目的是什么？ 因許多兒童仍然在生長(zhǎng)，所以目標(biāo)設(shè)置和治療必須是個(gè)體化的。首要目的是恢復(fù)能量攝入和消耗的平衡；在攝入顯然過(guò)多的情況下，在增加能量消耗的同時(shí)必須限定熱量攝入。

    穩(wěn)定生長(zhǎng)中兒童的體重可緩慢降低 BMI Z分值。不過(guò)，成年人的研究提示，以0.5kg/周的速度，體重減少5~10%，保持2~5年，可增加胰島素的敏感性，改善葡萄糖耐受性。因此，應(yīng)當(dāng)以BMI Z分值的減少鼓勵(lì)肥胖兒童。兒童期肥胖治療的長(zhǎng)期目標(biāo)是將BMI Z分值降低到2以下，逆轉(zhuǎn)和預(yù)防短期和長(zhǎng)期的共存疾病。

生活方式

應(yīng)當(dāng)首先使用哪種治療方法？

    總則 在經(jīng)過(guò)個(gè)體或家庭咨詢和行為矯正，調(diào)整了飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)，生活方式干涉的益處最可能達(dá)到，而長(zhǎng)期效果需要持續(xù)的執(zhí)行。成年人的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，治療方法的中止將導(dǎo)致絕大部分受試者體重增長(zhǎng)的反彈。在肥胖者，普遍存在進(jìn)食紊亂和其它精神病學(xué)的紊亂，必須給以治療處理，否則，治療必定失敗。

    父母要為兒童提供環(huán)境條件，因此應(yīng)當(dāng)成為干涉的主要角色，其目的在于預(yù)防和治療與體重相關(guān)的問(wèn)題。父母養(yǎng)育方式和攝食方式是培養(yǎng)健康的生活方式、知曉內(nèi)在饑飽提示、不強(qiáng)調(diào)體瘦的關(guān)鍵因素。在多數(shù)全家參與的兒童減體重計(jì)劃中，肥胖兒童是主要的改變目標(biāo)，父母參與程度不同。有趣的是，最近的報(bào)告說(shuō)明，當(dāng)僅父母為干涉目標(biāo)時(shí)肥胖兒童的體重減的最多。這些數(shù)據(jù)提示，肥胖治療本身的“污名”可能在這些年齡的兒童中產(chǎn)生了反效果。

    飲食方法 在促成和鼓勵(lì)肥胖兒童及其家庭長(zhǎng)期改變攝食行為時(shí)，適度熱量限制是安全而有效的，目的在兒童家庭計(jì)劃一個(gè)例子是設(shè)立紅綠燈飲食。體重顯著下降并不常見(jiàn)，除非限制熱量并增加能量消耗。嚴(yán)格限制飲食中的熱量，如高蛋白、熱量很低的飲食有利于短期體重的顯著下降，但是，在生活無(wú)拘束的條件下這樣的飲食不能持久，并具有潛在的危險(xiǎn)。嚴(yán)格的熱量限制可能引起維生素、礦物質(zhì)和關(guān)鍵微量元素的缺乏，限制骨的增長(zhǎng)和礦化，降低身高生長(zhǎng)速度，干擾月經(jīng)周期。

    特定飲食的常量營(yíng)養(yǎng)素在肥胖發(fā)病機(jī)制和治療中的作用存在很大的爭(zhēng)議。在葡萄糖耐受性受損的成年人，低脂肪飲食結(jié)合運(yùn)動(dòng)和體重下降可能顯著引起T2DM和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。然而，最近的研究證明，與通常的低脂肪飲食相比，低碳水化合物飲食使肥胖男女性體重減少的更多、血漿甘油三酯下降更顯著。一項(xiàng)3個(gè)月的超重青少年研究發(fā)現(xiàn)了類似的效果（低碳水化合物組體重平均減少9.9kg，低脂肪組減少4.9kg），低脂肪飲食組低密度脂蛋白（LDL）水平下降，而低碳水化合物組未下降。成年人研究的綜述提示，低碳水化合物飲食的效果可能與總體熱量限制有關(guān)，而不是碳水化合物攝入本身的減少。而且，低碳水化合物飲食的益處可能隨時(shí)間進(jìn)展而變小。

    有限的證據(jù)提示，攝取的碳水化合物性質(zhì)或質(zhì)量可能調(diào)節(jié)兒童體重的增長(zhǎng)。對(duì)含有迅速吸收的、濃縮的碳水化合物食物（high glycemic index，高血糖生成指數(shù)），胰島素分泌反應(yīng)超過(guò)對(duì)含有高濃度蛋白、脂肪和纖維食物的反應(yīng)。血糖生成指數(shù)對(duì)兒童體重增長(zhǎng)影響的研究尚無(wú)結(jié)論。還有，在青少年的觀察發(fā)現(xiàn)，加糖飲料的消費(fèi)是與BMI增長(zhǎng)相關(guān)的獨(dú)立變量。在另外一項(xiàng)研究中，改進(jìn)的低血糖指數(shù)飲食（45~50%碳水化合物，30~35%脂肪）減小了肥胖青少年的BMI（－1.3對(duì)低脂肪飲食的0.7）和脂肪量。因此，在飲食中去除碳酸飲料或其它糖飲料（果汁和運(yùn)動(dòng)飲料）能夠顯著減少熱量攝入和肥胖。其它的常量營(yíng)養(yǎng)素、維生素和微量元素可能調(diào)節(jié)代謝并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。例如，纖維的攝入（特別是全谷物）與T2DM和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)負(fù)相關(guān)。不溶解的和可溶解的纖維限制常量營(yíng)養(yǎng)素的吸收，因而增加脂肪氧化，改善葡萄糖耐受性。鎂（來(lái)自全谷物、堅(jiān)果和綠葉蔬菜）和含有維生素D和鈣的奶制品的攝入可能也與兒童和青年的肥胖和T2DM負(fù)相關(guān)。

    運(yùn)動(dòng) 坐位生活方式增加兒童肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，易于引起糖尿病和心血管疾病，而運(yùn)動(dòng)結(jié)合限制熱量和脂肪，降低了葡萄糖耐受性受損成年人糖尿病的進(jìn)展速度，限制了心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。運(yùn)動(dòng)至少部分地通過(guò)減少總的和內(nèi)臟脂肪，增加瘦體重，因而增加安靜時(shí)的能量消耗而獲得益處。運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性，降低禁食和餐后的自由脂肪酸、LDL和甘油三酯濃度，增加血漿HDL水平。對(duì)胰島素敏感性的提高和脂肪酸氧化的誘發(fā)增強(qiáng)血管內(nèi)皮的功能。

    雖然現(xiàn)有的證據(jù)有限，但卻提示了運(yùn)動(dòng)有益于肥胖兒童，減少代謝和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)79名肥胖兒童（7~11歲）的隨機(jī)的、改進(jìn)的交叉研究證實(shí)，甚至在無(wú)飲食干涉的情況下，4個(gè)月的運(yùn)功訓(xùn)練（40分鐘，5天/周）降低了體脂百分?jǐn)?shù)（5%），降低了禁食胰島素（10%）和甘油三酯濃度（17%）。另外的無(wú)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究提示，有氧運(yùn)動(dòng)也能夠改善血管內(nèi)皮的功能。如果不持續(xù)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的益處將消失或迅速逆轉(zhuǎn)。

    當(dāng)BMI升高時(shí)自愿運(yùn)動(dòng)的能力下降。因此，關(guān)鍵的是在兒童成為病態(tài)肥胖和功能穩(wěn)定之前就開(kāi)始規(guī)律性的運(yùn)動(dòng)。表4中提出了兒童基本生活方式干涉的建議。Cochrane研究得出結(jié)論“高質(zhì)量的肥胖干涉計(jì)劃有效性的數(shù)據(jù)有限，尚不能得出概括性的結(jié)論，但是，鼓勵(lì)減少久坐行為增加身體活動(dòng)策略可能是富有成效的”。因此，缺乏完整的證據(jù)并不排除產(chǎn)生的效果。

    飲食和運(yùn)動(dòng)生活方式可能證明了兒科肥胖短期治療的效果，但生活方式干涉的長(zhǎng)期有效性卻令人失望。例如，在意大利1383名肥胖兒科病人的多中心營(yíng)養(yǎng)干涉研究中，在3個(gè)月后的丟失率為30~34%，2年后達(dá)到90~94%。在肥胖兒童中不順從是最大的問(wèn)題。在持續(xù)時(shí)間在6個(gè)月及其以上的隨機(jī)化、對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究的Cochrane的綜述(n =18項(xiàng)研究, 975 名參加者)得出結(jié)論，大部分研究中用于檢測(cè)治療有效性的樣本太小，少數(shù)實(shí)驗(yàn)使用了相同的比較和后果。因此，數(shù)據(jù)的質(zhì)量有限。

藥物療法

    如果生活方式干涉失敗，應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。?？漆t(yī)師應(yīng)評(píng)估共存疾病的范圍和程度，考慮更強(qiáng)烈的包括藥物的治療方法。當(dāng)前，以增加能量消耗（刺激）、抑制熱量攝入（抑制食欲）、限制營(yíng)養(yǎng)素吸收和/或調(diào)解胰島素生成或作用來(lái)設(shè)計(jì)藥物干涉。

    刺激性藥物 使用代謝刺激劑治療肥胖在歷史上發(fā)生過(guò)許多波折。曾經(jīng)認(rèn)為許多抗肥胖藥物是安全和有效的，即甲狀腺激素、二硝基苯酚（dinitrophenol）、安非他明（amphetamine）、氟苯丙胺（fenfluramine）、右旋芬氟拉明（dexfenfluramine）、苯丙醇胺（phenylpropanolamine）、麻黃類（ephedra），因?yàn)檫@些藥物引起危險(xiǎn)，在某些情況下引起危機(jī)生命的并發(fā)癥而廢棄。

    在攝取適度低熱量飲食的青少年的一項(xiàng)短期實(shí)驗(yàn)中，將咖啡因加麻黃素與安慰劑進(jìn)行了比較，雖然藥物治療受試者減去了更多的體重，但副作用過(guò)多。因此，不能推薦這些藥物。

    抑制食欲的藥物 目前唯一批準(zhǔn)肥胖青少年（16歲以上）使用的抑制食欲的藥物是西布曲明（sibutramine），這是一種非選擇性的抑制神經(jīng)元5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺重吸收的藥物。結(jié)合熱量限制和全面家庭行為計(jì)劃，在最初的6個(gè)月期間，西布曲明使43名肥胖青少年BMI減小了8.5±6.8%，而39名安慰劑處理的受試者減少了4.0±5.4%。在后來(lái)6個(gè)月的治療中，體重未再減少。禁食胰島素濃度下降、HDL水平增加。但以西布曲明治療的43名受試者中的19名出現(xiàn)了輕微的高血壓和心動(dòng)過(guò)速，迫使減少了藥物劑量，其中5名血壓持續(xù)升高而終止了藥物應(yīng)用。其它潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥包括失眠、焦慮、頭疼和抑郁。如果西布曲明結(jié)合應(yīng)用單胺氧化酶抑制藥物（monoamine oxidase inhibitors）、丁螺環(huán)酮（buspirone）、鋰（lithium）或哌替啶（meperidine），或選擇性的5-羥色胺重?cái)z取抑制劑，如氟西?。╢luoxetine）、曲坦類（triptans）、美沙芬（dextromethorphan）、麥角生物堿類（ergot alkaloids）或芬太尼（fentanyl），存在5-羥色胺綜合癥增加的風(fēng)險(xiǎn)。

    抑制食欲藥物應(yīng)當(dāng)是飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的補(bǔ)充，決不能替代。這些藥物對(duì)于總體重有適中的作用，在個(gè)體之間的反應(yīng)存在相當(dāng)大的差異。由于應(yīng)用抑制食欲藥物而減少的大部分體重在治療前4-6個(gè)月中達(dá)到，除非繼續(xù)藥物治療，否則體重將恢復(fù)。建議這種藥物的使用持續(xù)時(shí)間不超過(guò)2年。

    對(duì)遺傳性瘦素缺乏兒童給以瘦素治療導(dǎo)致體重顯著下降，但值得懷疑的是，非瘦素缺乏的肥胖形式是否能夠由類似的治療得到益處。

    限制營(yíng)養(yǎng)素吸收的藥物 奧利斯特（orlistat）藥物抑制胰腺脂肪酶，因而增加甘油三酯的排泄丟失。在葡萄糖耐受性受損的成年人，奧利斯特降低體重、總膽固醇以及LDL膽固醇水平，減少T2DM的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)食品藥物管理局最近批準(zhǔn)了12歲以上兒童可應(yīng)用奧利斯特。在3個(gè)月的試驗(yàn)期內(nèi)，奧利斯特與生活方式干涉相結(jié)合降低了肥胖青少年體重(－4.4±4.6 kg)、BMI(－1.9±2.5 kg/m²)、總膽固醇(－21.3±24.7 mg/dl或0.55±0.64 mmol/l)、LDL(－17.3±15.8 mg/dl或0.45±0.41 mmol/l)、禁食胰島素(－13.7±19.0 uU/ml或95.1±132.0 pmol/l)和禁食葡萄糖(－15.4±7.4 mg/dl或0.85± 0.41 mmol/l)濃度，增加了胰島素的敏感性，但對(duì)藥物的反應(yīng)存在相當(dāng)大的變異性。在一項(xiàng)11名7~12歲病態(tài)肥胖兒童的研究中也看到了體重(－12.7±2.5 kg)和脂肪量下降的可變性。只要受試者減少脂肪的攝入，副作用可以忍受，但盡管補(bǔ)充多種維生素，維生素A、D、E水平可能下降。研究中的高丟失率（25%以上）提示，在十幾歲的兒童長(zhǎng)期限制脂肪有問(wèn)題，飲食不順從將導(dǎo)致腸胃氣脹和腹瀉，而最終不可接受。

    胰島素敏化劑和抑制劑 胰島素刺激甘油三酯在脂肪組織中的合成和儲(chǔ)存。因此，依賴胰島素生成的營(yíng)養(yǎng)素的增加和/或禁食高胰島素血癥可能增加脂肪的儲(chǔ)存，限制脂肪的動(dòng)員。通過(guò)降低禁食或餐后的胰島素濃度，某些藥物可能有益于肥胖兒童和成年人的治療。在這類藥物中，僅甲福明（metformin）引起體重下降。

    甲福明 甲福明是一種雙取代的短鏈親水性的胍衍生物，激活A(yù)MP蛋白激酶，其主要作用部位是肝臟：增加肝臟葡萄糖攝入，減少糖異生，降低肝葡萄糖的生成。這種藥物的主要優(yōu)點(diǎn)是減少食物攝入，降低體重，減少脂肪儲(chǔ)存（皮下多于內(nèi)臟），改善脂代謝，減少葡萄糖耐受性受損成年人向T2DM的轉(zhuǎn)換率。

    已有兩項(xiàng)關(guān)于甲福明應(yīng)用于胰島素抵抗、正常葡萄糖耐受性和2型糖尿病陽(yáng)性家庭史肥胖青少年的隨機(jī)化、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。在第一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究（n=29）中，在無(wú)飲食干涉的情況下，甲福明降低了BMI Z分值（3.6%，相對(duì)于安慰劑對(duì)照組）、血漿瘦素、禁食葡萄糖(－9.8 mg/dl 或0.54 mmol/l)和胰島素(－12 uU/ml或83.3 pmol/ l)。在第二項(xiàng)試驗(yàn)（n=24）中，相對(duì)于對(duì)照組來(lái)說(shuō)，甲福明與低熱量飲食一起降低體重2.7%，降低了血漿瘦素、胰島素、葡萄糖、膽固醇和甘油三酯濃度。

    總體上講，甲福明很好忍受，雖然許多病人有暫時(shí)的腹部不適感，隨食物一起服用藥物可以避免。在兒科病人，乳酸過(guò)多癥非常少見(jiàn)，但對(duì)于心、肝、腎和腸胃道潛在疾病的兒童不能應(yīng)用甲福明。肝臟酶輕微升高（正常標(biāo)準(zhǔn)3倍以下）的肥胖受試者可接受這種藥物。某些研究的確提示，甲福明可能有助于治療肝臟脂肪變性。因?yàn)榧赘Ｃ髟黾幽駼1和B6的排泄，所以可同時(shí)服用多種維生素。甲福明已被食品和藥物管理局批準(zhǔn)治療T2DM，但目前尚未批準(zhǔn)用于兒童肥胖和胰島素抵抗的治療。

    奧曲肽（octreotide） 奧曲肽與生長(zhǎng)激素抑制素-5受體結(jié)合，因此消弱了β細(xì)胞鈣通道的關(guān)閉，減少依賴葡萄糖的胰島素分泌。在下丘腦性肥胖兒童的雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，奧曲肽減少胰島素的分泌性反應(yīng)，降低體重 (＋1.6±0.6對(duì)＋9.2±1.5 kg)和BMI（－0.2±0.2對(duì)＋2.3±0.5 kg/m²）的增長(zhǎng)速度。藥物的成本、非腸道處理、以及藥物的副作用，包括短暫的胃腸不適、膽結(jié)石、GH和TSH分泌的抑制和心臟功能障礙，限制了這種藥物在下丘腦損傷引起的難以處理的肥胖病人中的可應(yīng)用性。

肥胖癥外科手術(shù)治療（Bariatric surgery）

    對(duì)于嚴(yán)重肥胖的受試者，生活方式干涉和藥物治療的長(zhǎng)期有效性通常是令人失望的。體重顯著下降非常少見(jiàn)，并很少持久，而且普遍出現(xiàn)代謝和血管并發(fā)癥。對(duì)于極端肥胖和嚴(yán)重共存疾病可能需要更強(qiáng)烈的治療方法，例如肥胖癥外科手術(shù)治療。現(xiàn)在最普遍使用的外科手術(shù)方法是腹腔鏡胃捆扎帶方法（laparoscopic gastric banding procedure）和胃腸轉(zhuǎn)流方法(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)。胃捆扎帶可能引起食道擴(kuò)張和失弛緩癥，并可能惡化胃食管反流。其它潛在的并發(fā)癥包括穿刺口位置不正、充氣囊破裂和感染。RYGB的并發(fā)癥包括離子缺乏性貧血（50%），葉酸、維生素B1或鈣缺乏（至少30%），膽囊炎（20%），傷口感染和裂開(kāi)（10%），小腸或胃阻塞（5-10%），肺不張和肺炎（12%），以及切口疝（10）?？赡苄枰A(yù)防性的氣管造口術(shù)，以保障氣道的通暢，修正手術(shù)前的高碳酸血癥。其它可能的并發(fā)癥包括吻合連接的滲漏、胃擴(kuò)張和傾倒綜合癥。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是潛在的致命的肺栓塞。RYGB的死亡率在1~5%。如果由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生通過(guò)腹腔鏡完成手術(shù)，可減少并發(fā)癥。發(fā)表的關(guān)于青少年外科手術(shù)實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)相對(duì)較少，但其結(jié)果可能與成年人肥胖手術(shù)治療相似，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究

護(hù)理協(xié)調(diào)

    臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何權(quán)衡肥胖的生活方式干涉、藥物治療和外科手術(shù)治療？ 生活方式干涉適合于所有超重和肥胖兒童，即使采取了更強(qiáng)烈的治療措施，也應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持。對(duì)于復(fù)雜肥胖的青春期前后的兒童和青少年，在至少6個(gè)月的有監(jiān)督的生活方式干涉中，盡管有真誠(chéng)的努力但仍無(wú)反應(yīng)的，可考慮藥物治療。復(fù)雜肥胖術(shù)語(yǔ)意味著存在重要的共存疾病，包括葡萄糖不耐性、高血壓、血脂異常、睡眠呼吸暫停，或其它上述討論的共存疾病。無(wú)反應(yīng)意味著盡管有生活方式干涉但共存疾病持續(xù)或惡化。真誠(chéng)努力意味著病人遵照飲食建議，并通過(guò)規(guī)律運(yùn)動(dòng)增加了能量消耗。

    因確定了甲福明在治療肥胖的胰島素抵抗青少年的效果及其安全性，以及限制食物攝取和體重增長(zhǎng)的能力，作者認(rèn)為甲福明是治療嚴(yán)重胰島素抵抗或葡萄糖不耐性的肥胖青少年的藥物選擇。

    對(duì)青春期前的兒童，不應(yīng)使用抑制食欲的藥物，例如西布曲明。在16歲以下年齡這種藥物的使用仍然為試驗(yàn)性的，只能經(jīng)學(xué)會(huì)評(píng)論委員會(huì)批準(zhǔn)在特定兒科治療中心臨床實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用。在治療前和治療中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)。許多肥胖兒童不能忍受營(yíng)養(yǎng)吸收抑制劑，例如奧利斯特，但可有效應(yīng)用于有選擇性的、高度激動(dòng)的病人。雖然治療下丘腦性肥胖的奧曲肽有應(yīng)用前景，但仍然為實(shí)驗(yàn)性的。其它藥物是在肥胖成年人階段III使用的，對(duì)于兒童不能連續(xù)幾年使用。

    關(guān)于嚴(yán)格的或一致性的藥物治療持續(xù)時(shí)間指南目前并不可行。如果共存疾病逆轉(zhuǎn)，特別是BMI Z分值顯著下降，應(yīng)中斷試驗(yàn)藥物。在病人對(duì)藥物無(wú)反應(yīng)的所有情況下，都應(yīng)當(dāng)停止藥物治療。

    肥胖癥外科手術(shù)治療僅能夠應(yīng)用于其它治療方法失敗的極端肥胖的青少年（通常BMI＞40或＞35，并有確定的共存疾病）。外科手術(shù)應(yīng)只在具有肥胖癥外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心的臨床實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)下進(jìn)行，并應(yīng)得到具有評(píng)價(jià)與處理肥胖兒童長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持。肥胖癥外科手術(shù)的禁忌癥包括藥物濫用或精神病學(xué)失能（包括嚴(yán)重進(jìn)食紊亂者），防止終生依從營(yíng)養(yǎng)學(xué)建議或醫(yī)學(xué)監(jiān)督。

    那些病人應(yīng)接受加強(qiáng)的評(píng)價(jià)和治療？ 在大多數(shù)情況下，初級(jí)保健醫(yī)生負(fù)責(zé)超重嬰兒和兒童的處理。顯然，專業(yè)醫(yī)生的負(fù)擔(dān)是太大了。在病人肥胖前，初級(jí)保健醫(yī)生識(shí)別出超重并進(jìn)行干涉是非常重要的。在初級(jí)保健中應(yīng)當(dāng)提出基本飲食建議，這些建議應(yīng)當(dāng)包括去除所有加糖飲料（果汁、含有熱量的碳酸飲料、冰茶和檸檬水）；2歲以上兒童使用低脂肪或去脂奶；份額控制；增加水果蔬菜的攝入；減少速食消費(fèi)；以及關(guān)于每天強(qiáng)勁運(yùn)動(dòng)需要的咨詢。每周稱體重可監(jiān)測(cè)體重進(jìn)展。如果認(rèn)為不充分，應(yīng)當(dāng)去看注冊(cè)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)醫(yī)生或加入正式的體重管理計(jì)劃，對(duì)于有顯著與眾不同特征的病人可能需要專家會(huì)診。

    有幾種這些特征的例子。首先，體重迅速增長(zhǎng)而線性生長(zhǎng)異常低的嬰兒可能有潛在的疾病。此外，具有綜合癥特征、神經(jīng)學(xué)缺陷、或肥胖但脂肪異常分布的嬰兒需要專家進(jìn)一步的深入評(píng)價(jià)。

    此外，符合肥胖標(biāo)準(zhǔn)的兒童和青少年（BMI＞95%）和進(jìn)食紊亂的兒童應(yīng)交由專家評(píng)價(jià)和干涉。脂肪重聚（BMI在達(dá)到最低點(diǎn)后開(kāi)始增長(zhǎng)的時(shí)期）較早的超重兒童、隨后葡萄糖不耐性和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)最高。這些兒童也需要徹底地臨床評(píng)價(jià)。

    隨基因型-表型關(guān)系知識(shí)的增加，生活方式、藥物的和手術(shù)治療能夠更合理地應(yīng)用于特定個(gè)體。

    高級(jí)保健移交應(yīng)集中何處？ 有共存疾病，例如睡眠呼吸暫停、葡萄糖不耐性、高血壓、非酒精性脂肪性肝炎、多囊卵巢綜合癥、血脂異常的肥胖病人需要兒科內(nèi)分泌學(xué)、腸胃病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心臟病學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、肺部醫(yī)學(xué)、整形外科和行為醫(yī)學(xué)專家的多學(xué)科經(jīng)驗(yàn)，必須在?？品逝珠T診機(jī)構(gòu)內(nèi)協(xié)調(diào)這些專家的工作。在對(duì)嚴(yán)重肥胖兒童提出安全和有效的治療之前，尚需選擇專門中心短期住院治療，以制定全面的長(zhǎng)期處理計(jì)劃。治療兒童和青少年肥胖所通常使用的加強(qiáng)療法包括，很低熱量的飲食、藥物治療和肥胖癥外科手術(shù)。對(duì)于具有危及生命的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥的肥胖兒童和青少年，應(yīng)合理選擇擅長(zhǎng)于治療進(jìn)食紊亂的身心失調(diào)專業(yè)單位，以提供治療環(huán)境條件。這樣的計(jì)劃應(yīng)當(dāng)遵照“肥胖評(píng)價(jià)與治療專家委員會(huì)”所提出的對(duì)肥胖兒童有效的行為和營(yíng)養(yǎng)學(xué)方法的建議。這些建議包括，個(gè)體化行為咨詢、強(qiáng)化家庭參與培訓(xùn)、目的在改變家庭生活方式的行為修正、目的為引起中等體重下降（5~10%）改善醫(yī)學(xué)并發(fā)癥的適中的熱量限制、強(qiáng)調(diào)選擇和增強(qiáng)減少坐位行為的體育運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、處理高風(fēng)險(xiǎn)情況的技能、保持和預(yù)防再度復(fù)發(fā)的技能。

結(jié)論

    在上述事項(xiàng)中，我們敘述了與兒童肥胖有關(guān)的問(wèn)題，提出了成年疾病可能在早期生命中開(kāi)始的有力證據(jù)?？赡苡捎谶@些問(wèn)題的迅速發(fā)展，公共衛(wèi)生抉策者尚未對(duì)現(xiàn)狀和將來(lái)的反響采取行動(dòng)。目前，肥胖是成年人失能率增加的主要貢獻(xiàn)因素，BMI大于35的病人的衛(wèi)生保健費(fèi)用約比非肥胖病人多44%以上。而且現(xiàn)已完全確定，治療肥胖的普遍結(jié)果-T2DM病人的衛(wèi)生保健成本遠(yuǎn)高于非糖尿病病人的治療費(fèi)用。這就為民間和政府部門提供了動(dòng)機(jī)：1）動(dòng)員所有現(xiàn)有資源阻止兒童和成年人體重的增長(zhǎng)；2）將肥胖列為疾病，為公共基金鋪平道路，保證肥胖治療計(jì)劃；3）鼓勵(lì)更有效地預(yù)防和治療肥胖的深入研究。公共衛(wèi)生活動(dòng)成功的先例有，阻止吸煙、預(yù)防HIV蔓延、促進(jìn)機(jī)動(dòng)車輛安全帶和兒童自行車頭盔的應(yīng)用。專業(yè)協(xié)會(huì)（特別是初級(jí)保健和內(nèi)分泌）、衛(wèi)生保健提供者、教育工作者應(yīng)在實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的過(guò)程中發(fā)揮帶頭作用。WHO已經(jīng)闡明了應(yīng)對(duì)肥胖的計(jì)劃，IOTF已經(jīng)提出了審查肥胖專業(yè)工作者和治療中心資格證件的系統(tǒng)。美國(guó)衛(wèi)生和公共事業(yè)局最近召集了“肥胖頂級(jí)會(huì)議”討論處理這種重要公共衛(wèi)生問(wèn)題的最好方法。這些都是值得稱贊的重要事件，我們希望將改善這一危機(jī)。

    表3列出了預(yù)防兒童肥胖的措施，表4總結(jié)了基本的生活方式干涉，表5提出了本次共識(shí)會(huì)議的全面總結(jié)。必須強(qiáng)調(diào)的是，這些方面是初級(jí)保健醫(yī)生處理病人最安全的措施，在決定對(duì)兒童和青少年以藥物或肥胖癥外科手術(shù)干涉時(shí)，必須根據(jù)上述指南，視情況而定。迄今為止，僅有有限的短期證據(jù)支持選擇性使用藥物或外科手術(shù)方法減輕病態(tài)肥胖癥，在藥物治療或外科手術(shù)干涉能夠常規(guī)應(yīng)用之前，尚需大數(shù)量?jī)和颓嗌倌甑拈L(zhǎng)期臨床試驗(yàn)。

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