資料文獻(xiàn)

兒童肥胖(二)--共識(shí)聲明


時(shí)間: 2021/4/21 11:22:01 瀏覽量:1093 字號(hào)選擇: 分享到:

預(yù)防

圍產(chǎn)期:嬰兒或出生前需要預(yù)防策略嗎?

    出生體重,出生后體重增長(zhǎng)和后來(lái)的肥胖 人類和動(dòng)物數(shù)據(jù)說(shuō)明子宮內(nèi)環(huán)境與出生后的健康有關(guān),其基本機(jī)制尚不了解。出生體重與成年初期肥胖之間存在U字形相關(guān)關(guān)系。由于母親營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、胎盤不足而引起低出生體重,或者歸因于母親GDM的出生時(shí)餓巨大兒都與肥胖相關(guān)。此外,出生前營(yíng)養(yǎng)剝奪時(shí)間對(duì)于將來(lái)出現(xiàn)的肥胖也顯然重要,如同對(duì)暴露于戰(zhàn)爭(zhēng)饑餓的荷蘭人的研究結(jié)果。肥胖及其隨后的代謝并發(fā)癥常常持續(xù)進(jìn)入中年。伴隨以迅速的出生后生長(zhǎng)的子宮內(nèi)生長(zhǎng)障礙,可能是成年期疾病的主要早期病理。這很可能是遺傳因素結(jié)合子宮內(nèi)的“程序設(shè)計(jì)”影響的結(jié)果。如前面所述,雖然母乳喂養(yǎng)具有許多其它方面的益處,但不是無(wú)條件的預(yù)防將來(lái)肥胖的措施。

在表3中列出了出生前開(kāi)始并貫穿生命周期的所有社會(huì)層面的預(yù)防兒童期肥胖的建議。


表3 預(yù)防肥胖的建議

A 妊娠

1. 妊娠前BMI的正?;?/p>

2. 不吸煙.

3. 保持能夠耐受的中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng).

4. 在妊娠糖尿病時(shí),應(yīng)小心控制血糖

B. 產(chǎn)后和嬰兒期

1. 最少3個(gè)月的母乳喂養(yǎng)

2. 推遲固體食物和甜液體的喂養(yǎng)

C. 家庭

1. 全家在固定地點(diǎn)和時(shí)間一起進(jìn)餐

2. 不遺漏進(jìn)餐,特別是早餐

3. 進(jìn)餐時(shí)不看電視

4. 使用小盤,盛食物的大盤遠(yuǎn)離餐桌

5. 避免不必要的甜食或脂肪食物,以及軟飲料

6. 拿走兒童寢室中的電視,限定看電視和玩游戲的時(shí)間

D. 學(xué)校

1. 取消糖果和甜點(diǎn)資金籌集

2. 檢查自動(dòng)售貨機(jī)的內(nèi)容,以健康選擇

3. 安裝飲水器

4. 對(duì)教師,特別是體育和科學(xué)教師,進(jìn)行基本營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)益處的教育

5. 對(duì)中小學(xué)兒童進(jìn)行適當(dāng)飲食和生活方式的教育

6. 要求達(dá)到最低的體育標(biāo)準(zhǔn),包括每周2-3 次的30-45分鐘劇烈運(yùn)動(dòng)。

7. 鼓勵(lì)步行到學(xué)校

E. 社區(qū)

1. 增加家庭友好運(yùn)動(dòng)/適合于所有年齡兒童的游戲

2. 阻止使用電梯和自動(dòng)步行器

3. 提供如何購(gòu)買和制作健康的特定文化食物

F. 衛(wèi)生保健

1. 解釋引起肥胖的生物學(xué)和遺傳學(xué)可控因素

2. 給出兒童特定年齡的預(yù)期體重

3. 進(jìn)行肥胖疾病分類的工作,促進(jìn)識(shí)別、有償保健,提供處理的能力

G. 工業(yè)

1. 要求對(duì)兒童產(chǎn)品標(biāo)有營(yíng)養(yǎng)學(xué)適宜年齡的標(biāo)簽(例如紅線/綠線食品,份額大小)

2. 鼓勵(lì)兒童購(gòu)買必須運(yùn)動(dòng)的交互式品游戲式的銷售

3. 使用針對(duì)兒童健康食物的名人廣告,促進(jìn)早餐和規(guī)律進(jìn)餐

H. 政府和管理機(jī)構(gòu)

1. 將肥胖列為合法的疾病

2. 開(kāi)辟健康生活方式計(jì)劃基金的新途徑,例如征收食物/飲料稅

3. 資助政府發(fā)起的促進(jìn)新鮮水果蔬菜的消費(fèi)

4. 財(cái)政鼓勵(lì)生產(chǎn)更多健康產(chǎn)品的產(chǎn)業(yè),教育消費(fèi)者消費(fèi)。

5. 財(cái)政鼓勵(lì)學(xué)校啟動(dòng)創(chuàng)新體育活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃

6. 減免減體重和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的課稅

7. 提供城市規(guī)劃基金,建立自行車、慢跑和步行路徑

8. 禁止針對(duì)學(xué)齡前兒童的速食廣告,限制針對(duì)學(xué)齡兒童的廣告


學(xué)齡兒童人群

    如何促進(jìn)兒童健康的飲食環(huán)境? 預(yù)防肥胖的公共健康策略應(yīng)當(dāng)從學(xué)校開(kāi)始,并擴(kuò)展到全社會(huì)。學(xué)校必須認(rèn)真檢查促進(jìn)健康飲食的政策和規(guī)程,這包括檢查自動(dòng)販賣機(jī)、學(xué)校自助餐廳的食物、教室活動(dòng)中允許的食物類型。由學(xué)齡前到中學(xué)必須設(shè)立促進(jìn)健康飲食習(xí)慣、健康體像和體重管理的營(yíng)養(yǎng)教育課程。健康進(jìn)食的時(shí)機(jī)包括學(xué)校自助餐廳和自動(dòng)販賣機(jī)提供美味新鮮水果和蔬菜,和低脂肪食物。管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)禁止針對(duì)學(xué)齡前兒童的速食廣告,限制針對(duì)學(xué)齡兒童的廣告。

    如何鼓勵(lì)體育活動(dòng)?體育活動(dòng)的缺乏并不限于市中心的人群,而是涉及到了所有社會(huì)經(jīng)濟(jì)、性別和種族的問(wèn)題。增加體育活動(dòng)的第一步是限制坐位活動(dòng),對(duì)于兒童的另一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是在學(xué)校和居民區(qū)安排所有年齡兒童都樂(lè)意接受的運(yùn)動(dòng)。與年齡相適宜的運(yùn)動(dòng)應(yīng)當(dāng)是娛樂(lè)性的、非懲罰性的。學(xué)校應(yīng)當(dāng)要求最低的體育標(biāo)準(zhǔn),即每周兩次30-45分鐘劇烈運(yùn)動(dòng)

篩選

    需要篩選計(jì)劃嗎? 任何篩選計(jì)劃的理由是改善重要的健康后果,其益處超過(guò)了麻煩和成本以及對(duì)受試者的直接風(fēng)險(xiǎn)。如果證明了早期干涉減少了發(fā)病率和死亡率,那么肥胖及其并發(fā)癥篩選計(jì)劃就是正當(dāng)?shù)摹灼娴木C述曾經(jīng)檢查了臨床預(yù)防肥胖的益處、局限性和成本-效益的證據(jù)。所發(fā)表的實(shí)驗(yàn)都未對(duì)普查進(jìn)行評(píng)價(jià),而是檢驗(yàn)了替代指標(biāo),即預(yù)防策略。

    任何兒童的單一預(yù)防策略的長(zhǎng)期有效性都缺乏堅(jiān)實(shí)的證據(jù)。盡管如此,根據(jù)本文作者的意見(jiàn),初級(jí)保健醫(yī)生應(yīng)當(dāng)篩選所有的超重和肥胖的兒童。在資源允許的情況下,BMI表現(xiàn)超重狀態(tài)的兒童(即在美國(guó)CDC圖表>85th百分位數(shù)或歐洲人Cole圖表>~91%百分位數(shù))都應(yīng)當(dāng)接受體重處理咨詢,對(duì)于肥胖者,即BMI在上述圖表中95th或99%以上百分位數(shù)的兒童,應(yīng)當(dāng)篩選在上述病因和風(fēng)險(xiǎn)段落中所討論的共存疾病,如果檢測(cè)出了這些問(wèn)題,應(yīng)當(dāng)提交給適當(dāng)?shù)膶<摇?/p>


治療

總則

    早期干涉的基本原因是什么? 象肥胖成年人一樣,肥胖兒童和青少年具有出現(xiàn)上述許多共存疾病的傾向,也經(jīng)歷著情感上的苦惱。肥胖兒童對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的易感性使得預(yù)防和治療不可爭(zhēng)辯。仍然有某些肥胖兒童和成年人很少有或未有代謝并發(fā)癥,目前尚不了解將這樣的受試者與其它肥胖病人鑒別開(kāi)來(lái)的因素,這是一個(gè)將來(lái)研究的內(nèi)容豐富的領(lǐng)域。

    體重增長(zhǎng)過(guò)多的干涉點(diǎn)是多少? 最近美國(guó)兒童和青少年研究證實(shí),隨肥胖(BMI Z分值≥ 2)的增長(zhǎng),禁食血清葡萄糖、胰島素、甘油三酯、C-反應(yīng)蛋白、IL-6的濃度、以及葡萄糖耐受性受損和收縮期高血壓的發(fā)生率顯著增加,而HDL脂蛋白、脂聯(lián)素(adiponectin)水平下降。甚至超重的兒童(BMI 85~95th百分位數(shù))也處于血脂異常和胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)之中。與此相反,BMI低于年齡85th百分位數(shù)的兒童,血脂異常、高血壓和葡萄糖不耐性的比例低。因此,證明在BMI 85th和95th百分位數(shù)之間的兒童應(yīng)當(dāng)修正飲食,減少坐位活動(dòng);對(duì)于BMI在95th百分位數(shù)及其以上(或Z分值≥2)的兒童和青少年,以及較少肥胖但有代謝的、整形外科的、或心肺并發(fā)癥的和/或心理學(xué)憂傷的兒童進(jìn)行更積極的治療處理。

    在什么年齡上開(kāi)始治療? 兒童期肥胖的大部分代謝并發(fā)癥在青春期和成年初期出現(xiàn),但上述所回顧的證據(jù)提示,甚至對(duì)肥胖兒童進(jìn)行干涉是有理由的。首先,嚴(yán)重肥胖的學(xué)步兒童和幼兒常常伴隨睡眠呼吸暫停和整形外科的異常(Blount疾病)。第二,某些肥胖兒童甚至在青春期之前就出現(xiàn)葡萄糖不耐性、T2DM、血脂異常和高血壓。第三,在2~10歲體重過(guò)多增長(zhǎng)增加了成年肥胖和葡萄糖不耐性的風(fēng)險(xiǎn),特別是父母肥胖和/或糖尿病情況下。第四,在3~8歲肥胖兒童就檢測(cè)到了早期的血管損害,有力提示了兒童期就開(kāi)始了與肥胖有關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化。最后,在早期階段預(yù)防或可能的肥胖逆轉(zhuǎn)比青春期或成年期嚴(yán)重肥胖的治療更有效果和益處。

    治療的目的是什么? 因許多兒童仍然在生長(zhǎng),所以目標(biāo)設(shè)置和治療必須是個(gè)體化的。首要目的是恢復(fù)能量攝入和消耗的平衡;在攝入顯然過(guò)多的情況下,在增加能量消耗的同時(shí)必須限定熱量攝入。

    穩(wěn)定生長(zhǎng)中兒童的體重可緩慢降低 BMI Z分值。不過(guò),成年人的研究提示,以0.5kg/周的速度,體重減少5~10%,保持2~5年,可增加胰島素的敏感性,改善葡萄糖耐受性。因此,應(yīng)當(dāng)以BMI Z分值的減少鼓勵(lì)肥胖兒童。兒童期肥胖治療的長(zhǎng)期目標(biāo)是將BMI Z分值降低到2以下,逆轉(zhuǎn)和預(yù)防短期和長(zhǎng)期的共存疾病。

生活方式

應(yīng)當(dāng)首先使用哪種治療方法?

    總則 在經(jīng)過(guò)個(gè)體或家庭咨詢和行為矯正,調(diào)整了飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí),生活方式干涉的益處最可能達(dá)到,而長(zhǎng)期效果需要持續(xù)的執(zhí)行。成年人的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明,治療方法的中止將導(dǎo)致絕大部分受試者體重增長(zhǎng)的反彈。在肥胖者,普遍存在進(jìn)食紊亂和其它精神病學(xué)的紊亂,必須給以治療處理,否則,治療必定失敗。

    父母要為兒童提供環(huán)境條件,因此應(yīng)當(dāng)成為干涉的主要角色,其目的在于預(yù)防和治療與體重相關(guān)的問(wèn)題。父母養(yǎng)育方式和攝食方式是培養(yǎng)健康的生活方式、知曉內(nèi)在饑飽提示、不強(qiáng)調(diào)體瘦的關(guān)鍵因素。在多數(shù)全家參與的兒童減體重計(jì)劃中,肥胖兒童是主要的改變目標(biāo),父母參與程度不同。有趣的是,最近的報(bào)告說(shuō)明,當(dāng)僅父母為干涉目標(biāo)時(shí)肥胖兒童的體重減的最多。這些數(shù)據(jù)提示,肥胖治療本身的“污名”可能在這些年齡的兒童中產(chǎn)生了反效果。

    飲食方法 在促成和鼓勵(lì)肥胖兒童及其家庭長(zhǎng)期改變攝食行為時(shí),適度熱量限制是安全而有效的,目的在兒童家庭計(jì)劃一個(gè)例子是設(shè)立紅綠燈飲食。體重顯著下降并不常見(jiàn),除非限制熱量并增加能量消耗。嚴(yán)格限制飲食中的熱量,如高蛋白、熱量很低的飲食有利于短期體重的顯著下降,但是,在生活無(wú)拘束的條件下這樣的飲食不能持久,并具有潛在的危險(xiǎn)。嚴(yán)格的熱量限制可能引起維生素、礦物質(zhì)和關(guān)鍵微量元素的缺乏,限制骨的增長(zhǎng)和礦化,降低身高生長(zhǎng)速度,干擾月經(jīng)周期。

    特定飲食的常量營(yíng)養(yǎng)素在肥胖發(fā)病機(jī)制和治療中的作用存在很大的爭(zhēng)議。在葡萄糖耐受性受損的成年人,低脂肪飲食結(jié)合運(yùn)動(dòng)和體重下降可能顯著引起T2DM和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。然而,最近的研究證明,與通常的低脂肪飲食相比,低碳水化合物飲食使肥胖男女性體重減少的更多、血漿甘油三酯下降更顯著。一項(xiàng)3個(gè)月的超重青少年研究發(fā)現(xiàn)了類似的效果(低碳水化合物組體重平均減少9.9kg,低脂肪組減少4.9kg),低脂肪飲食組低密度脂蛋白(LDL)水平下降,而低碳水化合物組未下降。成年人研究的綜述提示,低碳水化合物飲食的效果可能與總體熱量限制有關(guān),而不是碳水化合物攝入本身的減少。而且,低碳水化合物飲食的益處可能隨時(shí)間進(jìn)展而變小。

    有限的證據(jù)提示,攝取的碳水化合物性質(zhì)或質(zhì)量可能調(diào)節(jié)兒童體重的增長(zhǎng)。對(duì)含有迅速吸收的、濃縮的碳水化合物食物(high glycemic index,高血糖生成指數(shù)),胰島素分泌反應(yīng)超過(guò)對(duì)含有高濃度蛋白、脂肪和纖維食物的反應(yīng)。血糖生成指數(shù)對(duì)兒童體重增長(zhǎng)影響的研究尚無(wú)結(jié)論。還有,在青少年的觀察發(fā)現(xiàn),加糖飲料的消費(fèi)是與BMI增長(zhǎng)相關(guān)的獨(dú)立變量。在另外一項(xiàng)研究中,改進(jìn)的低血糖指數(shù)飲食(45~50%碳水化合物,30~35%脂肪)減小了肥胖青少年的BMI(-1.3對(duì)低脂肪飲食的0.7)和脂肪量。因此,在飲食中去除碳酸飲料或其它糖飲料(果汁和運(yùn)動(dòng)飲料)能夠顯著減少熱量攝入和肥胖。其它的常量營(yíng)養(yǎng)素、維生素和微量元素可能調(diào)節(jié)代謝并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。例如,纖維的攝入(特別是全谷物)與T2DM和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)負(fù)相關(guān)。不溶解的和可溶解的纖維限制常量營(yíng)養(yǎng)素的吸收,因而增加脂肪氧化,改善葡萄糖耐受性。鎂(來(lái)自全谷物、堅(jiān)果和綠葉蔬菜)和含有維生素D和鈣的奶制品的攝入可能也與兒童和青年的肥胖和T2DM負(fù)相關(guān)。

    運(yùn)動(dòng) 坐位生活方式增加兒童肥胖的風(fēng)險(xiǎn),易于引起糖尿病和心血管疾病,而運(yùn)動(dòng)結(jié)合限制熱量和脂肪,降低了葡萄糖耐受性受損成年人糖尿病的進(jìn)展速度,限制了心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。運(yùn)動(dòng)至少部分地通過(guò)減少總的和內(nèi)臟脂肪,增加瘦體重,因而增加安靜時(shí)的能量消耗而獲得益處。運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性,降低禁食和餐后的自由脂肪酸、LDL和甘油三酯濃度,增加血漿HDL水平。對(duì)胰島素敏感性的提高和脂肪酸氧化的誘發(fā)增強(qiáng)血管內(nèi)皮的功能。

    雖然現(xiàn)有的證據(jù)有限,但卻提示了運(yùn)動(dòng)有益于肥胖兒童,減少代謝和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)79名肥胖兒童(7~11歲)的隨機(jī)的、改進(jìn)的交叉研究證實(shí),甚至在無(wú)飲食干涉的情況下,4個(gè)月的運(yùn)功訓(xùn)練(40分鐘,5天/周)降低了體脂百分?jǐn)?shù)(5%),降低了禁食胰島素(10%)和甘油三酯濃度(17%)。另外的無(wú)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究提示,有氧運(yùn)動(dòng)也能夠改善血管內(nèi)皮的功能。如果不持續(xù)運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)的益處將消失或迅速逆轉(zhuǎn)。

    當(dāng)BMI升高時(shí)自愿運(yùn)動(dòng)的能力下降。因此,關(guān)鍵的是在兒童成為病態(tài)肥胖和功能穩(wěn)定之前就開(kāi)始規(guī)律性的運(yùn)動(dòng)。表4中提出了兒童基本生活方式干涉的建議。Cochrane研究得出結(jié)論“高質(zhì)量的肥胖干涉計(jì)劃有效性的數(shù)據(jù)有限,尚不能得出概括性的結(jié)論,但是,鼓勵(lì)減少久坐行為增加身體活動(dòng)策略可能是富有成效的”。因此,缺乏完整的證據(jù)并不排除產(chǎn)生的效果。

    飲食和運(yùn)動(dòng)生活方式可能證明了兒科肥胖短期治療的效果,但生活方式干涉的長(zhǎng)期有效性卻令人失望。例如,在意大利1383名肥胖兒科病人的多中心營(yíng)養(yǎng)干涉研究中,在3個(gè)月后的丟失率為30~34%,2年后達(dá)到90~94%。在肥胖兒童中不順從是最大的問(wèn)題。在持續(xù)時(shí)間在6個(gè)月及其以上的隨機(jī)化、對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究的Cochrane的綜述(n =18項(xiàng)研究, 975 名參加者)得出結(jié)論,大部分研究中用于檢測(cè)治療有效性的樣本太小,少數(shù)實(shí)驗(yàn)使用了相同的比較和后果。因此,數(shù)據(jù)的質(zhì)量有限。

基本治療干涉:生活方式的改變


藥物療法

    如果生活方式干涉失敗,應(yīng)由??漆t(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。??漆t(yī)師應(yīng)評(píng)估共存疾病的范圍和程度,考慮更強(qiáng)烈的包括藥物的治療方法。當(dāng)前,以增加能量消耗(刺激)、抑制熱量攝入(抑制食欲)、限制營(yíng)養(yǎng)素吸收和/或調(diào)解胰島素生成或作用來(lái)設(shè)計(jì)藥物干涉。

    刺激性藥物 使用代謝刺激劑治療肥胖在歷史上發(fā)生過(guò)許多波折。曾經(jīng)認(rèn)為許多抗肥胖藥物是安全和有效的,即甲狀腺激素、二硝基苯酚(dinitrophenol)、安非他明(amphetamine)、氟苯丙胺(fenfluramine)、右旋芬氟拉明(dexfenfluramine)、苯丙醇胺(phenylpropanolamine)、麻黃類(ephedra),因?yàn)檫@些藥物引起危險(xiǎn),在某些情況下引起危機(jī)生命的并發(fā)癥而廢棄。

    在攝取適度低熱量飲食的青少年的一項(xiàng)短期實(shí)驗(yàn)中,將咖啡因加麻黃素與安慰劑進(jìn)行了比較,雖然藥物治療受試者減去了更多的體重,但副作用過(guò)多。因此,不能推薦這些藥物。

    抑制食欲的藥物 目前唯一批準(zhǔn)肥胖青少年(16歲以上)使用的抑制食欲的藥物是西布曲明(sibutramine),這是一種非選擇性的抑制神經(jīng)元5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺重吸收的藥物。結(jié)合熱量限制和全面家庭行為計(jì)劃,在最初的6個(gè)月期間,西布曲明使43名肥胖青少年BMI減小了8.5±6.8%,而39名安慰劑處理的受試者減少了4.0±5.4%。在后來(lái)6個(gè)月的治療中,體重未再減少。禁食胰島素濃度下降、HDL水平增加。但以西布曲明治療的43名受試者中的19名出現(xiàn)了輕微的高血壓和心動(dòng)過(guò)速,迫使減少了藥物劑量,其中5名血壓持續(xù)升高而終止了藥物應(yīng)用。其它潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥包括失眠、焦慮、頭疼和抑郁。如果西布曲明結(jié)合應(yīng)用單胺氧化酶抑制藥物(monoamine oxidase inhibitors)、丁螺環(huán)酮(buspirone)、鋰(lithium)或哌替啶(meperidine),或選擇性的5-羥色胺重?cái)z取抑制劑,如氟西?。╢luoxetine)、曲坦類(triptans)、美沙芬(dextromethorphan)、麥角生物堿類(ergot alkaloids)或芬太尼(fentanyl),存在5-羥色胺綜合癥增加的風(fēng)險(xiǎn)。

    抑制食欲藥物應(yīng)當(dāng)是飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的補(bǔ)充,決不能替代。這些藥物對(duì)于總體重有適中的作用,在個(gè)體之間的反應(yīng)存在相當(dāng)大的差異。由于應(yīng)用抑制食欲藥物而減少的大部分體重在治療前4-6個(gè)月中達(dá)到,除非繼續(xù)藥物治療,否則體重將恢復(fù)。建議這種藥物的使用持續(xù)時(shí)間不超過(guò)2年。

    對(duì)遺傳性瘦素缺乏兒童給以瘦素治療導(dǎo)致體重顯著下降,但值得懷疑的是,非瘦素缺乏的肥胖形式是否能夠由類似的治療得到益處。

    限制營(yíng)養(yǎng)素吸收的藥物 奧利斯特(orlistat)藥物抑制胰腺脂肪酶,因而增加甘油三酯的排泄丟失。在葡萄糖耐受性受損的成年人,奧利斯特降低體重、總膽固醇以及LDL膽固醇水平,減少T2DM的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)食品藥物管理局最近批準(zhǔn)了12歲以上兒童可應(yīng)用奧利斯特。在3個(gè)月的試驗(yàn)期內(nèi),奧利斯特與生活方式干涉相結(jié)合降低了肥胖青少年體重(-4.4±4.6 kg)、BMI(-1.9±2.5 kg/m2)、總膽固醇(-21.3±24.7 mg/dl或0.55±0.64 mmol/l)、LDL(-17.3±15.8 mg/dl或0.45±0.41 mmol/l)、禁食胰島素(-13.7±19.0 uU/ml或95.1±132.0 pmol/l)和禁食葡萄糖(-15.4±7.4 mg/dl或0.85± 0.41 mmol/l)濃度,增加了胰島素的敏感性,但對(duì)藥物的反應(yīng)存在相當(dāng)大的變異性。在一項(xiàng)11名7~12歲病態(tài)肥胖兒童的研究中也看到了體重(-12.7±2.5 kg)和脂肪量下降的可變性。只要受試者減少脂肪的攝入,副作用可以忍受,但盡管補(bǔ)充多種維生素,維生素A、D、E水平可能下降。研究中的高丟失率(25%以上)提示,在十幾歲的兒童長(zhǎng)期限制脂肪有問(wèn)題,飲食不順從將導(dǎo)致腸胃氣脹和腹瀉,而最終不可接受。

    胰島素敏化劑和抑制劑 胰島素刺激甘油三酯在脂肪組織中的合成和儲(chǔ)存。因此,依賴胰島素生成的營(yíng)養(yǎng)素的增加和/或禁食高胰島素血癥可能增加脂肪的儲(chǔ)存,限制脂肪的動(dòng)員。通過(guò)降低禁食或餐后的胰島素濃度,某些藥物可能有益于肥胖兒童和成年人的治療。在這類藥物中,僅甲福明(metformin)引起體重下降。

    甲福明 甲福明是一種雙取代的短鏈親水性的胍衍生物,激活A(yù)MP蛋白激酶,其主要作用部位是肝臟:增加肝臟葡萄糖攝入,減少糖異生,降低肝葡萄糖的生成。這種藥物的主要優(yōu)點(diǎn)是減少食物攝入,降低體重,減少脂肪儲(chǔ)存(皮下多于內(nèi)臟),改善脂代謝,減少葡萄糖耐受性受損成年人向T2DM的轉(zhuǎn)換率。

    已有兩項(xiàng)關(guān)于甲福明應(yīng)用于胰島素抵抗、正常葡萄糖耐受性和2型糖尿病陽(yáng)性家庭史肥胖青少年的隨機(jī)化、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。在第一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究(n=29)中,在無(wú)飲食干涉的情況下,甲福明降低了BMI Z分值(3.6%,相對(duì)于安慰劑對(duì)照組)、血漿瘦素、禁食葡萄糖(-9.8 mg/dl 或0.54 mmol/l)和胰島素(-12 uU/ml或83.3 pmol/ l)。在第二項(xiàng)試驗(yàn)(n=24)中,相對(duì)于對(duì)照組來(lái)說(shuō),甲福明與低熱量飲食一起降低體重2.7%,降低了血漿瘦素、胰島素、葡萄糖、膽固醇和甘油三酯濃度。

    總體上講,甲福明很好忍受,雖然許多病人有暫時(shí)的腹部不適感,隨食物一起服用藥物可以避免。在兒科病人,乳酸過(guò)多癥非常少見(jiàn),但對(duì)于心、肝、腎和腸胃道潛在疾病的兒童不能應(yīng)用甲福明。肝臟酶輕微升高(正常標(biāo)準(zhǔn)3倍以下)的肥胖受試者可接受這種藥物。某些研究的確提示,甲福明可能有助于治療肝臟脂肪變性。因?yàn)榧赘C髟黾幽駼1和B6的排泄,所以可同時(shí)服用多種維生素。甲福明已被食品和藥物管理局批準(zhǔn)治療T2DM,但目前尚未批準(zhǔn)用于兒童肥胖和胰島素抵抗的治療。

    奧曲肽(octreotide) 奧曲肽與生長(zhǎng)激素抑制素-5受體結(jié)合,因此消弱了β細(xì)胞鈣通道的關(guān)閉,減少依賴葡萄糖的胰島素分泌。在下丘腦性肥胖兒童的雙盲、安慰劑對(duì)照研究中,奧曲肽減少胰島素的分泌性反應(yīng),降低體重 (+1.6±0.6對(duì)+9.2±1.5 kg)和BMI(-0.2±0.2對(duì)+2.3±0.5 kg/m2)的增長(zhǎng)速度。藥物的成本、非腸道處理、以及藥物的副作用,包括短暫的胃腸不適、膽結(jié)石、GH和TSH分泌的抑制和心臟功能障礙,限制了這種藥物在下丘腦損傷引起的難以處理的肥胖病人中的可應(yīng)用性。

肥胖癥外科手術(shù)治療(Bariatric surgery)

    對(duì)于嚴(yán)重肥胖的受試者,生活方式干涉和藥物治療的長(zhǎng)期有效性通常是令人失望的。體重顯著下降非常少見(jiàn),并很少持久,而且普遍出現(xiàn)代謝和血管并發(fā)癥。對(duì)于極端肥胖和嚴(yán)重共存疾病可能需要更強(qiáng)烈的治療方法,例如肥胖癥外科手術(shù)治療。現(xiàn)在最普遍使用的外科手術(shù)方法是腹腔鏡胃捆扎帶方法(laparoscopic gastric banding procedure)和胃腸轉(zhuǎn)流方法(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)。胃捆扎帶可能引起食道擴(kuò)張和失弛緩癥,并可能惡化胃食管反流。其它潛在的并發(fā)癥包括穿刺口位置不正、充氣囊破裂和感染。RYGB的并發(fā)癥包括離子缺乏性貧血(50%),葉酸、維生素B1或鈣缺乏(至少30%),膽囊炎(20%),傷口感染和裂開(kāi)(10%),小腸或胃阻塞(5-10%),肺不張和肺炎(12%),以及切口疝(10)??赡苄枰A(yù)防性的氣管造口術(shù),以保障氣道的通暢,修正手術(shù)前的高碳酸血癥。其它可能的并發(fā)癥包括吻合連接的滲漏、胃擴(kuò)張和傾倒綜合癥。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是潛在的致命的肺栓塞。RYGB的死亡率在1~5%。如果由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生通過(guò)腹腔鏡完成手術(shù),可減少并發(fā)癥。發(fā)表的關(guān)于青少年外科手術(shù)實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)相對(duì)較少,但其結(jié)果可能與成年人肥胖手術(shù)治療相似,應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究

護(hù)理協(xié)調(diào)

    臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何權(quán)衡肥胖的生活方式干涉、藥物治療和外科手術(shù)治療? 生活方式干涉適合于所有超重和肥胖兒童,即使采取了更強(qiáng)烈的治療措施,也應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持。對(duì)于復(fù)雜肥胖的青春期前后的兒童和青少年,在至少6個(gè)月的有監(jiān)督的生活方式干涉中,盡管有真誠(chéng)的努力但仍無(wú)反應(yīng)的,可考慮藥物治療。復(fù)雜肥胖術(shù)語(yǔ)意味著存在重要的共存疾病,包括葡萄糖不耐性、高血壓、血脂異常、睡眠呼吸暫停,或其它上述討論的共存疾病。無(wú)反應(yīng)意味著盡管有生活方式干涉但共存疾病持續(xù)或惡化。真誠(chéng)努力意味著病人遵照飲食建議,并通過(guò)規(guī)律運(yùn)動(dòng)增加了能量消耗。

    因確定了甲福明在治療肥胖的胰島素抵抗青少年的效果及其安全性,以及限制食物攝取和體重增長(zhǎng)的能力,作者認(rèn)為甲福明是治療嚴(yán)重胰島素抵抗或葡萄糖不耐性的肥胖青少年的藥物選擇。

    對(duì)青春期前的兒童,不應(yīng)使用抑制食欲的藥物,例如西布曲明。在16歲以下年齡這種藥物的使用仍然為試驗(yàn)性的,只能經(jīng)學(xué)會(huì)評(píng)論委員會(huì)批準(zhǔn)在特定兒科治療中心臨床實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用。在治療前和治療中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)。許多肥胖兒童不能忍受營(yíng)養(yǎng)吸收抑制劑,例如奧利斯特,但可有效應(yīng)用于有選擇性的、高度激動(dòng)的病人。雖然治療下丘腦性肥胖的奧曲肽有應(yīng)用前景,但仍然為實(shí)驗(yàn)性的。其它藥物是在肥胖成年人階段III使用的,對(duì)于兒童不能連續(xù)幾年使用。

    關(guān)于嚴(yán)格的或一致性的藥物治療持續(xù)時(shí)間指南目前并不可行。如果共存疾病逆轉(zhuǎn),特別是BMI Z分值顯著下降,應(yīng)中斷試驗(yàn)藥物。在病人對(duì)藥物無(wú)反應(yīng)的所有情況下,都應(yīng)當(dāng)停止藥物治療。

    肥胖癥外科手術(shù)治療僅能夠應(yīng)用于其它治療方法失敗的極端肥胖的青少年(通常BMI>40或>35,并有確定的共存疾病)。外科手術(shù)應(yīng)只在具有肥胖癥外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心的臨床實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)下進(jìn)行,并應(yīng)得到具有評(píng)價(jià)與處理肥胖兒童長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持。肥胖癥外科手術(shù)的禁忌癥包括藥物濫用或精神病學(xué)失能(包括嚴(yán)重進(jìn)食紊亂者),防止終生依從營(yíng)養(yǎng)學(xué)建議或醫(yī)學(xué)監(jiān)督。

    那些病人應(yīng)接受加強(qiáng)的評(píng)價(jià)和治療? 在大多數(shù)情況下,初級(jí)保健醫(yī)生負(fù)責(zé)超重嬰兒和兒童的處理。顯然,專業(yè)醫(yī)生的負(fù)擔(dān)是太大了。在病人肥胖前,初級(jí)保健醫(yī)生識(shí)別出超重并進(jìn)行干涉是非常重要的。在初級(jí)保健中應(yīng)當(dāng)提出基本飲食建議,這些建議應(yīng)當(dāng)包括去除所有加糖飲料(果汁、含有熱量的碳酸飲料、冰茶和檸檬水);2歲以上兒童使用低脂肪或去脂奶;份額控制;增加水果蔬菜的攝入;減少速食消費(fèi);以及關(guān)于每天強(qiáng)勁運(yùn)動(dòng)需要的咨詢。每周稱體重可監(jiān)測(cè)體重進(jìn)展。如果認(rèn)為不充分,應(yīng)當(dāng)去看注冊(cè)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)醫(yī)生或加入正式的體重管理計(jì)劃,對(duì)于有顯著與眾不同特征的病人可能需要專家會(huì)診。

    有幾種這些特征的例子。首先,體重迅速增長(zhǎng)而線性生長(zhǎng)異常低的嬰兒可能有潛在的疾病。此外,具有綜合癥特征、神經(jīng)學(xué)缺陷、或肥胖但脂肪異常分布的嬰兒需要專家進(jìn)一步的深入評(píng)價(jià)。

    此外,符合肥胖標(biāo)準(zhǔn)的兒童和青少年(BMI>95%)和進(jìn)食紊亂的兒童應(yīng)交由專家評(píng)價(jià)和干涉。脂肪重聚(BMI在達(dá)到最低點(diǎn)后開(kāi)始增長(zhǎng)的時(shí)期)較早的超重兒童、隨后葡萄糖不耐性和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)最高。這些兒童也需要徹底地臨床評(píng)價(jià)。

    隨基因型-表型關(guān)系知識(shí)的增加,生活方式、藥物的和手術(shù)治療能夠更合理地應(yīng)用于特定個(gè)體。

    高級(jí)保健移交應(yīng)集中何處? 有共存疾病,例如睡眠呼吸暫停、葡萄糖不耐性、高血壓、非酒精性脂肪性肝炎、多囊卵巢綜合癥、血脂異常的肥胖病人需要兒科內(nèi)分泌學(xué)、腸胃病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心臟病學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、肺部醫(yī)學(xué)、整形外科和行為醫(yī)學(xué)專家的多學(xué)科經(jīng)驗(yàn),必須在??品逝珠T診機(jī)構(gòu)內(nèi)協(xié)調(diào)這些專家的工作。在對(duì)嚴(yán)重肥胖兒童提出安全和有效的治療之前,尚需選擇專門中心短期住院治療,以制定全面的長(zhǎng)期處理計(jì)劃。治療兒童和青少年肥胖所通常使用的加強(qiáng)療法包括,很低熱量的飲食、藥物治療和肥胖癥外科手術(shù)。對(duì)于具有危及生命的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥的肥胖兒童和青少年,應(yīng)合理選擇擅長(zhǎng)于治療進(jìn)食紊亂的身心失調(diào)專業(yè)單位,以提供治療環(huán)境條件。這樣的計(jì)劃應(yīng)當(dāng)遵照“肥胖評(píng)價(jià)與治療專家委員會(huì)”所提出的對(duì)肥胖兒童有效的行為和營(yíng)養(yǎng)學(xué)方法的建議。這些建議包括,個(gè)體化行為咨詢、強(qiáng)化家庭參與培訓(xùn)、目的在改變家庭生活方式的行為修正、目的為引起中等體重下降(5~10%)改善醫(yī)學(xué)并發(fā)癥的適中的熱量限制、強(qiáng)調(diào)選擇和增強(qiáng)減少坐位行為的體育運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、處理高風(fēng)險(xiǎn)情況的技能、保持和預(yù)防再度復(fù)發(fā)的技能。


結(jié)論

    在上述事項(xiàng)中,我們敘述了與兒童肥胖有關(guān)的問(wèn)題,提出了成年疾病可能在早期生命中開(kāi)始的有力證據(jù)??赡苡捎谶@些問(wèn)題的迅速發(fā)展,公共衛(wèi)生抉策者尚未對(duì)現(xiàn)狀和將來(lái)的反響采取行動(dòng)。目前,肥胖是成年人失能率增加的主要貢獻(xiàn)因素,BMI大于35的病人的衛(wèi)生保健費(fèi)用約比非肥胖病人多44%以上。而且現(xiàn)已完全確定,治療肥胖的普遍結(jié)果-T2DM病人的衛(wèi)生保健成本遠(yuǎn)高于非糖尿病病人的治療費(fèi)用。這就為民間和政府部門提供了動(dòng)機(jī):1)動(dòng)員所有現(xiàn)有資源阻止兒童和成年人體重的增長(zhǎng);2)將肥胖列為疾病,為公共基金鋪平道路,保證肥胖治療計(jì)劃;3)鼓勵(lì)更有效地預(yù)防和治療肥胖的深入研究。公共衛(wèi)生活動(dòng)成功的先例有,阻止吸煙、預(yù)防HIV蔓延、促進(jìn)機(jī)動(dòng)車輛安全帶和兒童自行車頭盔的應(yīng)用。專業(yè)協(xié)會(huì)(特別是初級(jí)保健和內(nèi)分泌)、衛(wèi)生保健提供者、教育工作者應(yīng)在實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的過(guò)程中發(fā)揮帶頭作用。WHO已經(jīng)闡明了應(yīng)對(duì)肥胖的計(jì)劃,IOTF已經(jīng)提出了審查肥胖專業(yè)工作者和治療中心資格證件的系統(tǒng)。美國(guó)衛(wèi)生和公共事業(yè)局最近召集了“肥胖頂級(jí)會(huì)議”討論處理這種重要公共衛(wèi)生問(wèn)題的最好方法。這些都是值得稱贊的重要事件,我們希望將改善這一危機(jī)。

    表3列出了預(yù)防兒童肥胖的措施,表4總結(jié)了基本的生活方式干涉,表5提出了本次共識(shí)會(huì)議的全面總結(jié)。必須強(qiáng)調(diào)的是,這些方面是初級(jí)保健醫(yī)生處理病人最安全的措施,在決定對(duì)兒童和青少年以藥物或肥胖癥外科手術(shù)干涉時(shí),必須根據(jù)上述指南,視情況而定。迄今為止,僅有有限的短期證據(jù)支持選擇性使用藥物或外科手術(shù)方法減輕病態(tài)肥胖癥,在藥物治療或外科手術(shù)干涉能夠常規(guī)應(yīng)用之前,尚需大數(shù)量?jī)和颓嗌倌甑拈L(zhǎng)期臨床試驗(yàn)。

共識(shí)聲明:兒童肥胖建議總結(jié)

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