為什么骨齡評(píng)價(jià)要進(jìn)行“質(zhì)量控制”？如何去做？
和任何科學(xué)實(shí)驗(yàn)方法一樣，骨齡評(píng)價(jià)方法也存在有系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差。檢驗(yàn)骨齡評(píng)價(jià)的可靠性，不僅對(duì)評(píng)價(jià)的方法學(xué)有深入的了解，更重要的是能夠?qū)驱g評(píng)價(jià)結(jié)果做出正確的估價(jià)，增強(qiáng)不同評(píng)價(jià)者之間評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性，提高實(shí)踐應(yīng)用的工作質(zhì)量。
一、國際間應(yīng)用G-P圖譜和TW法骨齡評(píng)價(jià)一致性的檢驗(yàn)研究
骨齡評(píng)價(jià)方法的可靠性主要表現(xiàn)在兩個(gè)的方面，一是評(píng)價(jià)者本人的讀片重復(fù)性，稱為評(píng)價(jià)者內(nèi)的重復(fù)性；二是多名評(píng)價(jià)者之間的讀片重復(fù)性，稱為評(píng)價(jià)者間的重復(fù)性。
G-P圖譜法和TW計(jì)分法是國際上應(yīng)用非常廣泛的骨齡評(píng)價(jià)方法。二十世紀(jì)六十年代，巴黎國際兒童中心在組織協(xié)調(diào)歐洲8個(gè)國家的兒童生長(zhǎng)研究時(shí)，曾經(jīng)對(duì)G-P法和TW1方法進(jìn)行了系統(tǒng)的比較研究（Acheson et al., 1963, 1964, 1966）。來自不同國家的6名評(píng)價(jià)者，使用G-P圖譜和TW1方法評(píng)價(jià)50名2~18歲兒童的手腕X線片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)G-P方法的系統(tǒng)誤差較小，TW1方法的隨機(jī)誤差較?。坏绻懦送蠊?，則TW1方法的系統(tǒng)誤差明顯下降，與G-P方法的差異顯著性消失。比較研究的結(jié)果引起了Tanner et al.的注意，在1975年對(duì)TW1方法進(jìn)行了修改而提出TW2法。在TW2 法中取消了評(píng)價(jià)困難的發(fā)育等級(jí)（橈骨、尺骨和頭狀骨、三角骨、月骨、舟骨、大多角骨和小多角骨的最后一個(gè)發(fā)育等級(jí)），以提高讀片可靠性。
TW2方法的原作者（Tanner et al., 1994），以及長(zhǎng)期從事兒童生長(zhǎng)發(fā)育研究的工作者（Beunen et al., 1980; Tarabger et al., 1976; Wenzwl and Melsen, 1982）以TW2-RUS方法重復(fù)讀片，等級(jí)相同的例數(shù)在81%~94%左右，骨齡讀數(shù)的95%置信區(qū)間為±0.5到±0.6歲；使用TW2–Carpal方法，評(píng)價(jià)者內(nèi)等級(jí)相同的例數(shù)在80.6%~92.3%，骨齡讀數(shù)的95%置信區(qū)間為±0.48歲至±0.72歲。評(píng)價(jià)者間的讀片重復(fù)性較低，TW2-RUS和TW2-Carpal方法的評(píng)價(jià)者間的重復(fù)性分別在74.4%~80.5% 和74.1%~88.0%。但是，評(píng)價(jià)者間的重復(fù)性在不同個(gè)體間也有很大的差異，比利時(shí)的Beunen G.（1980）通過自學(xué)掌握TW2方法后，與TW2方法原作者Whitehouse R.H., Cameron N.進(jìn)行了比較研究，以TW-20方法重復(fù)閱讀112張X線片，評(píng)價(jià)者之間骨發(fā)育等級(jí)相同的例數(shù)在83%以上。但在Baughan et al.（1979）和Medicus et al.（1971）的研究中，2名或3名評(píng)價(jià)者間重復(fù)讀片的一致性則較低，TW-RUS骨在76%~82%，腕骨在72%~74%之間。
二、《中國人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)-中華05》 RUS-CHN法和TW3-C Carpal法的讀片可靠性檢驗(yàn)：
在國內(nèi)，《中國人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)-中華05》課題組首次對(duì)骨齡評(píng)價(jià)方法可靠性進(jìn)行了較為全面的研究（張紹巖等，2006）。他們根據(jù)從事骨齡評(píng)價(jià)工作年限、是否參加過讀片培訓(xùn)、以及每年閱讀X線片的數(shù)量將11名評(píng)價(jià)者分為三類：
有經(jīng)驗(yàn)者：從事骨齡評(píng)價(jià)工作在5年以上，曾經(jīng)參加原《中國人骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)-CHN法》培訓(xùn)1次以上，平均每年讀片數(shù)量在1000例以上者。
較有經(jīng)驗(yàn)者：從事骨齡評(píng)價(jià)工作在3年以上，曾經(jīng)參加CHN法培訓(xùn)或有自學(xué)經(jīng)歷，平均每年讀片數(shù)量在1000例以下者；
無經(jīng)驗(yàn)者：無骨齡評(píng)價(jià)經(jīng)歷者；或使用G-P方法讀片者；或雖然參加過原《中國人骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)-CHN法》培訓(xùn)或自學(xué)，但日常讀片數(shù)量較少者。
所有評(píng)價(jià)者集中培訓(xùn)3天，然后在不知兒童年齡、性別的情況下，11名評(píng)價(jià)者使用RUS-CHN法以隨機(jī)順序獨(dú)自閱讀75名正常兒童的左手腕部X線片，其中6名評(píng)價(jià)者同時(shí)評(píng)價(jià)TW3-C Carpal法的骨發(fā)育等級(jí)。20天后，所有評(píng)價(jià)者使用相同的評(píng)價(jià)方法，在一天時(shí)間內(nèi)獨(dú)自重復(fù)閱讀同一組兒童的手腕部X線片。檢驗(yàn)結(jié)果如下：
1、 評(píng)價(jià)者內(nèi)的可靠性：
（1）RUS-CHN法：
各評(píng)價(jià)者使用RUS-CHN法重復(fù)讀片，等級(jí)相同例數(shù)的百分?jǐn)?shù)平均在63.4%~82.2%之間。重復(fù)讀片不一致的等級(jí)主要出現(xiàn)在相鄰等級(jí)上，相差2個(gè)等級(jí)的例數(shù)很少，相差2個(gè)等級(jí)例數(shù)的百分?jǐn)?shù)的平均數(shù)在1.3%~2.9%。根據(jù)重復(fù)率可將評(píng)價(jià)者分為三類：
有經(jīng)驗(yàn)者、較有經(jīng)驗(yàn)者和部分無經(jīng)驗(yàn)者，等級(jí)相同的重復(fù)率相似，在78.0%~82.2%；
1名無經(jīng)驗(yàn)者，等級(jí)相同的例數(shù)為74%；
2名無經(jīng)驗(yàn)者等級(jí)相同的例數(shù)在63.4%~67.6%。
所有評(píng)價(jià)者骨齡讀數(shù)的95%置信區(qū)間在±0.40歲~±0.76歲，除了幾名無經(jīng)驗(yàn)者外，大部分評(píng)價(jià)者本人重復(fù)讀片的隨機(jī)誤差在±0.6歲以下的適當(dāng)范圍之內(nèi)。
（2）TW3-C Carpal法：
6名評(píng)價(jià)者參加了TW3-C Carpal法的可靠性檢驗(yàn)。也可將評(píng)價(jià)者分為三類：
有經(jīng)驗(yàn)者的重復(fù)性較高，82.1%~83.2%；
較有經(jīng)驗(yàn)者和部分無經(jīng)驗(yàn)者的讀片重復(fù)性在72.1%~74.4%；
2名無經(jīng)驗(yàn)者等級(jí)相同的例數(shù)在65.6%~70.1%。
所有評(píng)價(jià)者骨齡讀數(shù)的95%置信區(qū)間為±0.32~±0.71歲，有5名評(píng)價(jià)者的隨機(jī)誤差在±0.60歲以下，2名無經(jīng)驗(yàn)者在±0.60歲以上，分別為±0.68和±0.72，分別有評(píng)價(jià)偏低和偏高的系統(tǒng)誤差。
2、評(píng)價(jià)者間的可靠性：
（1）RUS-CHN法：
各評(píng)價(jià)者與制訂中華05標(biāo)準(zhǔn)的讀片員相比，骨發(fā)育等級(jí)相同的例數(shù)平均在61.3%~77.3%。由此可見評(píng)價(jià)者間的等級(jí)重復(fù)性均低于評(píng)價(jià)者內(nèi)的重復(fù)性。評(píng)價(jià)者間的重復(fù)性分為3類：
有經(jīng)驗(yàn)者、較有經(jīng)驗(yàn)者和1名無經(jīng)驗(yàn)者，其評(píng)價(jià)者間的重復(fù)性在73%~77%；
部分無經(jīng)驗(yàn)者評(píng)價(jià)者間的重復(fù)性在69%~70%；
部分無經(jīng)驗(yàn)者評(píng)價(jià)者間的重復(fù)性在65%左右（61%~66%）。
在各評(píng)價(jià)者骨齡讀數(shù)的95%置信區(qū)間為±0.42~±0.96歲。評(píng)價(jià)者間等級(jí)重復(fù)性在75%左右的5名評(píng)價(jià)者的隨機(jī)誤差在±0.60歲以下（±0.41~±0.58歲）；評(píng)價(jià)者間等級(jí)重復(fù)性在61%~70%的評(píng)價(jià)者（無經(jīng)驗(yàn)者）的隨機(jī)誤差大于±0.60歲（±0.64~±0.96歲）。
（2）TW3-C Carpal法：
各評(píng)價(jià)者與制訂中華05標(biāo)準(zhǔn)的讀片員相比，評(píng)價(jià)者間腕骨等級(jí)的重復(fù)率在77.4%~88.0%，普遍高于RUS-CHN方法：
有經(jīng)驗(yàn)者和1名較有經(jīng)驗(yàn)者，評(píng)價(jià)者間等級(jí)相同例數(shù)的平均數(shù)在86%~88%；
部分無經(jīng)驗(yàn)者。等級(jí)相同例數(shù)平均在82%~84%；
一名無經(jīng)驗(yàn)者，等級(jí)相同例數(shù)的平均數(shù)在77%。
有經(jīng)驗(yàn)者、較有經(jīng)驗(yàn)者以及1名無經(jīng)驗(yàn)者骨齡讀數(shù)的95%置信區(qū)間在±0.60歲以下，1名無經(jīng)驗(yàn)者在±0.60歲以上。
通過上述的檢驗(yàn)說明，RUS-CHN法與TW3-C Carpal法的可靠性與TW3-RUS法基本相同。在有不同經(jīng)驗(yàn)的評(píng)價(jià)者之間，骨齡評(píng)價(jià)的可靠性有顯著性差異；有經(jīng)驗(yàn)者讀片可靠性水平較高，少數(shù)無經(jīng)驗(yàn)者通過一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)可以達(dá)到較有經(jīng)驗(yàn)者的類似水平，但大部分無經(jīng)驗(yàn)者可靠性水平較低。這些研究不經(jīng)說明讀片練習(xí)與經(jīng)驗(yàn)是取得可靠骨齡結(jié)果的基礎(chǔ)，而且也說明了通過可靠性檢驗(yàn)，實(shí)行讀片質(zhì)量控制的重要性。
三、骨齡讀片質(zhì)量控制方法
（一）、評(píng)價(jià)者內(nèi)的讀片可靠性檢驗(yàn)：
（1）計(jì)算重復(fù)率：應(yīng)用者應(yīng)選擇、閱讀一定數(shù)量的手腕骨部X線片（最好在50張以上），年齡范圍應(yīng)包括所欲應(yīng)用年齡段。相隔一段時(shí)間后（應(yīng)至少15天以上），重復(fù)讀片，比較兩次讀片結(jié)果，統(tǒng)計(jì)相同等級(jí)例數(shù)的百分?jǐn)?shù)，判斷重復(fù)性。如果分別統(tǒng)計(jì)每塊骨的重復(fù)率，還可以分析出那一塊骨，或哪些發(fā)育等級(jí)的重復(fù)性較差，使用圖譜法時(shí)，通過檢驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)重復(fù)讀片差異較大的年齡范圍，然后重點(diǎn)學(xué)習(xí)、練習(xí)，以提高重復(fù)性。
（2）計(jì)算骨齡讀數(shù)95%的置信區(qū)間：該統(tǒng)計(jì)量說明了所評(píng)價(jià)骨齡的隨機(jī)誤差范圍，計(jì)算公式為：
±t0.05√(∑d2/2n)，
其中∑d2為兩次讀片骨齡差值的平方和，n為X線片的數(shù)量，t0.05為t檢驗(yàn)中0.05水平上的t值。
（3）系統(tǒng)誤差：分別計(jì)算兩次讀片骨齡的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，比較平均數(shù)的差異，觀察系統(tǒng)誤差的大小，并同時(shí)進(jìn)行兩相關(guān)樣本的差異顯著性檢驗(yàn)。
（二）、評(píng)價(jià)者間的讀片可靠性檢驗(yàn)：
在不同評(píng)價(jià)者之間重復(fù)閱讀一定數(shù)量的手腕部X線片，使用上述相同的統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算，即可得出評(píng)價(jià)者間的隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差。評(píng)價(jià)者之間的讀片可靠性檢驗(yàn)也同樣重要，但在施行起來，其難度大于評(píng)價(jià)者內(nèi)的可靠性檢驗(yàn)，最好是在應(yīng)用領(lǐng)域內(nèi)，定期組織、交流經(jīng)驗(yàn)，討論、統(tǒng)一評(píng)價(jià)尺度，是提高讀片質(zhì)量，保證臨床和科研工作可比性的重要措施。
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參考文獻(xiàn)
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